No fue mala la idea de Norman J. Holter (en el año 1949): registrar el electrocardiograma de modo continuo a lo largo de un día normal del paciente. Y no cabe duda de que triunfó: el "Holter" se ha erigido en una prueba de uso diario en las consultas de cardiología (desde primeros de los años 1960).
Tanto que se ha llegado a abusar de este procedimiento. Se piden y se registran "holteres" (¡anda que el nombrecito!) a todo pasto. Y muchos servicios de cardiología dedican bastantes horas de técnicos y médicos a ponerlos y quitarlos y a interpretarlos.
Pero... el resultado de la gran mayoría de los registros es normal. Lo cual tiene dos lecturas. La primera es el riesgo, que se da bastante, de confundir un Holter normal con la ausencia de patología. Cuando en realidad lo único que cabe deducir de un Holter normal es que no se ha podido registrar aquello que se buscaba. No que no exista (aplíquese aquí el riesgo de "síndrome del videojuego juvenil").
La segunda consecuencia salta a la vista: una técnica exploratoria con más de un 90% de resultados normales tiene una rentabilidad diagnóstica cuestionable. Eso significa ni más ni menos que hay que refinar las indicaciones del Holter. Esta afirmación aparentemente sencilla presupone dos cosas: a) que la indicación de la monitorización domiciliaria continua busque registrar algún fenómeno clínicamente relevante; y b) que dicho fenómeno aparezca con la frecuencia suficiente como para tener a priori una probabilidad razonable de ser registrado en el periodo de 24 horas (como mucho 48 horas) que dura la monitorización. Ambos presupuestos pocas veces se cumplen y de ahí que el rendimiento clínico de los registros sea tan paupérrimo.
Bien es cierto que hay situaciones en las que la normalidad del registro es lo que se busca clínicamente. Es el caso de los estudios para descartar taquiarritmias ventriculares en el postinfarto, la miocardiopatía hipertrófica o dilatada y otras situaciones en las que el riesgo de las mismas es alto. Pero esto también puede ser falaz: ni la presencia de extrasistolia ventricular tiene repercusión clínica clara en algunas de estas situaciones ni la ausencia de taquiarritmias en un registro de 24 horas asegura que no las habrá otro día.
En cuanto a las arritmias benignas (extrasístoles sin cardiopatía, síndromes hiperadrenérgicos), casi siempre son esporádicas y de aparición irregular. Por eso los registros son casi siempre cuasi-normales. O se limitan a confirmar la impresión clínica. Y no tienen trascendencia para el diagnóstico (que es clínico), ni para el pronóstico (que es benigno en cualquier caso) ni para el tratamiento (que se decide en función de los síntomas y no del resultado del Holter).
Ya casi ni se habla del segmento ST en el Holter. Seguramente porque ya nos hemos convencido de que la sensibilidad y especificidad del registro de fenómenos isquémicos espontáneos es pobre. Y porque la "isquemia silente" y la "angina vasospástica" ya no están de moda y se buscan mediante otros métodos de imagen.
Y nos queda la fibrilación auricular. Hay una epidemia creciente de esta arritmia, ciertamente. Y ello ha llevado a indicar muchos estudios de Holter para diagnosticarla, confirmarla o vigilarla. Bien está, pero sin abusar. Lo que está clínicamente confirmado no necesita hacerse mediante un Holter. Ni tampoco suele necesitarse uno para decidir la pertinencia de la anticoagulación. Y aún tienen que explicarnos los sabios cuál es la trascendencia real de esas breves rachas de 4-8 latidos de fibrilación auricular que se registran con tanta frecuencia y cómo deben tratarse.
Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Servicio de Cardiología. Policlínica Gipuzkoa, San Sebastián.
