Estudios previos con ecocardiografía sugieren que el bajo flujo, definido como un volumen-latido indexado <35 ml/m2, puede ser un importante determinante pronóstico en pacientes con estenosis aórtica severa. Este estudio pretende evaluar la importancia pronóstica del volumen-latido derivado de datos invasivos. El objetivo del estudio fue determinar el impacto del bajo flujo, derivado de los datos obtenidos por cateterismo cardiaco, en el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada.
Entre 2000 y 2010, 768 pacientes con FEVI conservada (>50%) y estenosis aórtica severa (área valvular ≤1 cm2) sin otras valvulopatías, fueron sometidos a cateterismo cardiaco. Se analizó la mortalidad a largo plazo como objetivo primario.
La edad media fue 74±8 años, 58% fueron hombres, 46% tenían enfermedad coronaria y la FEVI media fue 72 ±10%. Se encontró un volumen-latido disminuido en el 27% (n=210) de los pacientes con estenosis aórtica. Comparado con los pacientes con volumen-latido normal, aquellos con volumen-latido disminuido fueron significativamente mayores (p<0,0001), con mayor proporción de fibrilación auricular (p<0,00001); tenían además menor FEVI (p=0,046), menor área valvular aórtica (p<0,0001), y menor gradiente medio (p<0,001); menor distensibilidad arterial sistémica (p<0,0001) y mayores resistencias vasculares periféricas (p<0,0001). La supervivencia a 8 años fue significativamente menor en los pacientes con volumen-latido disminuido comparado con aquellos con volumen latido normal (51±5% vs. 67±3%; p<0,0001). Después de ajustar por el resto de factores de riesgo, el volumen latido disminuido se asoció independientemente a la mortalidad a largo plazo (HR=1,45, 95% IC 1,1 a 2,1; p=0,048).
A la vista de los resultados los autores concluyen que, en pacientes con estenosis aórtica severa y FEVI conservada, el bajo flujo, medido mediante cateterismo cardiaco, es frecuente y constituye un predictor independiente de mortalidad. Consecuentemente, consideran que la medida del volumen latido debe ser sistemáticamente incluida en la valoración de estos pacientes.
Comentario
Este artículo supone "una vuelta más" al low flow en la valoración de la estenosis aórtica severa. Desde los primeros artículos de Pibarot al respecto del tema, en la última década han surgido múltiples estudios con resultados contradictorios. Recientemente se han publicado diversos artículos basados en parámetros ecocardiográficos y de RMN con resultados discordantes del presente estudio. La aportación añadida de este estudio, que incluye una muestra importante de más de 700 pacientes y con un seguimiento prolongado de hasta 8 años, es la valoración invasiva del flujo a través del volumen-latido. El bajo flujo alcanza una elevada prevalencia en la muestra y parece ser predictor de mortalidad independiente de la edad, síntomas, frecuencia cardiaca, fibrilación auricular, FEVI y severidad de la estenosis aórtica.
Las indicaciones terapéuticas actuales en la estenosis aórtica se basan en el grado de severidad, los síntomas y la disfunción ventricular valorada por la FEVI. Hay que tener en cuenta que los parámetros empleados para definir la severidad (AVA, velocidad pico en la válvula aórtica y gradiente medio) son dependientes del flujo, lo cual puede suponer un reto diagnóstico en los pacientes con volumen-latido disminuido.
Los autores hacen especial hincapié en el valor limitado de la FEVI como parámetro único de función ventricular. La aparentemente preservada función sistólica podría enmascarar las consecuencias deletéreas del incremento mantenido de presiones en estos pacientes, con una fisiología restrictiva en relación a la hipertrofia concéntrica, en ventrículos pequeños y con una disminución de la distensibilidad ventricular. Parece existir una disfunción ventricular subclínica aún en presencia de FEVI>50%, a menudo con una marcada reducción de función longitudinal, como han mostrado algunos estudios mediante speckle tracking, especialmente en las porciones basales y medias del ventrículo izquierdo. Estos hallazgos han sido apoyados por estudios histológicos y con RMN. El hallazgo de un volumen-latido reducido en estos pacientes puede que no sea por tanto paradójico, más aún en ventrículos muy hipertróficos con patrón restrictivo, y podría representar un estadio avanzado de la enfermedad.
Las conclusiones de este estudio apoyan la necesidad de ensayos prospectivos que permitan caracterizar mejor la fisiopatología y factores pronósticos más precisos que ayuden en la estratificación de los pacientes con estenosis aórtica y bajo flujo pese a FEVI preservada.
Como limitaciones cabe citar que se trata de un estudio retrospectivo con las implicaciones derivadas del diseño que ello conlleva.
Referencia
Prognosis importance of low flow in aortic stenosis with preserved LVEF
- Julien Magne, Dania Mohty, Cyrille Boulogne, Fatima E Boubadara, Mathieu Deltreuil, Najmeddine Echahidi, Claude Cassat, Marc Laskar, Patrice Virot, Victor Aboyans.
- Heart Published Online First 9 March 2015 doi:10.1136/heartjnl-2014-306953
