De 16.620 pacientes con STEMI sometidos a angioplastia primaria en un registro nacional, prospectivo y multicéntrico entre enero de 2006 y diciembre de 2012, se seleccionaron 510 pacientes y se dividieron entre revascularización de vaso culpable (n=386, 75,7%) y revascularización completa (n=124, 24,3%). Los objetivos primarios fueron mortalidad intrahospitalaria y mortalidad total durante un seguimiento mediano de 194 días. Se construyó un modelo de regresión logística de Cox para determinar los riesgos relativos e intervalos de confianza al 95% para los objetivos en ambos grupos.
Comparado con la revascularización de vaso culpable, la revascularización completa tuvo un riesgo ajustado significativamente menor de muerte intrahospitalaria (9,3% vs. 2,4%, RR 0,263, IC 95% 0,149-0,462, p<0,001) y de mortalidad total (13,1% vs. 4,8%, RR 0,400, IC 95% 0,264-0,606, p<0.001), fundamentalmente por una menor incidencia de muerte cardiaca (9,7% vs. 4,8%, RR 0,510, IC 95% 0,329-0,790, p=0,002). Además, la revascularización multivaso disminuyó significativamente el riesgo ajustado del objetivo combinado de mortalidad total, reinfarto y cualquier revascularización (20,3% vs. 18,1%, RR 0,728, IC 95% 0,55-0,965, p=0,026).
Este estudio muestra que, comparado con la revascularización del vaso culpable, la revascularización multivaso durante la angioplastia primaria se asoció con mejores resultados en pacientes con STEMI y shock cardiogénico. Estos resultados concuerdan con las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica.
Comentario
Aproximadamente un 5-10% de los pacientes con STEMI se complican con shock cardiogénico, siendo este el mayor factor pronóstico de mortalidad, aunque incluso estos pacientes son excluidos de ensayos clínicos y análisis de registros.
Una gran parte de estos presentan enfermedad multivaso cuando son sometidos a coronariografía urgente con vista a angioplastia primaria y una vez revascularizada la arteria culpable quedan dudas si revascularizar el resto de lesiones significativas ya que acarrearía mayores riesgo de complicaciones intraprocedimiento, de nefropatía por contraste, de trombosis de stent...
Este estudio aprovecha de nuevo el potencial de los inmensos registros clínicos nacionales para analizar si la revascularización completa durante la angioplastia primaria vs. solo la revascularización del vaso culpable mejora los resultados en pacientes con STEMI y shock cardiogénico obteniendo resultados favorables a la revascularización completa en términos de mortalidad total, intrahospitalaria y de causa cardiaca.
El beneficio de la revascularización completa puede estar en relación con varios mecanismos: aumento de la perfusión del tejido peri-infarto, mejora de la función ventricular, disminución de la isquemia en un contexto de altos requerimientos y de bajas tensiones y parece, según estos datos, ser superior a los posibles riesgos que conlleve.
Como limitaciones hay que destacar el bajo tamaño muestral del estudio (510 pacientes, solo un 3% del total de los pacientes de este registro coreano). La ausencia de aleatorización y posibles sesgos por diferencias basales en ambos grupos es resuelta, parcialmente, por los autores mediante el emparejamiento mediante propensity score por lo que podrían existir factores de confusión no recogidos en el registro. Por otro lado, no se recogieron las características de las lesiones no culpables ni si se programaron para revascularización en un segundo tiempo.
Estos datos apoyan a los ya publicados en estudios previos (que soportan la recomendación de las guías de práctica clínica) y se basan en datos del mundo real por lo que parece estar cada vez más claro que la revascularización completa en pacientes críticos debe ser mandatoria.
Hay que reseñar también que, como exponía anteriormente, los datos provienen de grandes registros nacionales y que en los últimos años estos están generando amplia evidencia en investigación cardiovascular. Quizá España, por sus peculiaridades administrativas, esté quedando atrás en este aspecto y la Sociedad Española de Cardiología deba intensificar el gran esfuerzo que ya hace en este campo mediante la colaboración con organismos públicos.
Referencia
- Jin Sup Park, Kwang Soo Cha, Dae Sung Lee, Donghun Shin, Hye Won Lee, Jun-Hyok Oh, Jeong Su Kim, Jung Hyun Choi, Yong Hyun Park, Han Cheol Lee, June Hong Kim, Kook-Jin Chun, Taek Jong Hong, Myung Ho Jeong, Youngkeun Ahn, Shung Chull Chae, Young Jo Kim, the Korean Acute Myocardial Infarction Registry Investigators.
- Heart Published Online First: 8 April 2015 doi:10.1136/heartjnl-2014-307220.
