La comunidad científica dedicada al estudio de enfermedades cardiovasculares ha perseguido durante décadas el reto de identificar las placas ateroscleróticas vulnerables, con la esperanza de poder prevenir de esta manera acontecimientos coronarios agudos. Los hallazgos de estudios anatomopatológicos confirmados en posteriores estudios clínicos señalan la compleja relación entre la ruptura de la placa y el riesgo de acontecimientos coronarios agudos. Arbab-Zadeh y Fuster revisan la evidencia que apoya la hipótesis de la historia natural de la ruptura de placa aterosclerótica, no únicamente basada en la vulnerabilidad morfológica de esta, sino también en los factores asociados que producen un medio protrombótico.
Los grandes avances perpetrados en tecnología de la imagen permiten la caracterización de placas con tendencia a la ruptura. Sin embargo, los estudios clínicos realizados al respecto no han mostrado un incremento en la capacidad de predicción del riesgo mediante el uso de estas técnicas comparado con las aproximaciones más tradicionales, como por ejemplo el control de los factores de riesgo. Los autores concluyen que el manejo de los pacientes en riesgo de desarrollar acontecimientos coronarios agudos debe abandonar la visión por separado de las características de cada una de las placas detectadas y abordar el análisis de la carga aterosclerótica global de cada individuo.
Comentario
El incremento en el riesgo de padecer un acontecimiento coronario agudo se ha asociado a numerosos factores de riesgo (p.ej. diabetes, tabaquismo, hipertensión, dislipemia y otros). Sin embargo, la contribución de cada uno de estos elementos por separado es tan pequeña que no permite la obtención de estimaciones precisas a nivel individual. Si bien la capacidad predictiva de la combinación de estos elementos en puntuaciones de riesgo coronario (p.ej. Framingham risk score) mejora la precisión de la estimación, esta es insuficiente para la caracterización del riesgo individual. Se ha calculado que aproximadamente el 50% de los individuos que teóricamente no estaban a riesgo, hubieran podido beneficiarse de la prevención, mientras que el 30% de los considerados a riesgo se someten a una estrategia preventiva cuando en realidad se trata de individuos sanos. El mayor problema se encuentra en el grupo de individuos clasificados como de riesgo intermedio que son, del conjunto de la población, los que presentan el mayor porcentaje de acontecimientos cardiovasculares.
Los hallazgos de estudios anatomopatológicos señalan una asociación entre la incidencia de infarto agudo de miocardio y la ruptura o erosión de la placa coronaria aterosclerótica, siendo las placas más vulnerables aquellas que cuentan con un gran núcleo lipídico o necrótico separado de la luz arterial por una fina capa fibrosa [thin cap fibroatheroma (TCFA)]. Sin embargo, la ruptura de estas placas y posterior cicatrización es clínicamente silente en la mayoría de los casos, si bien conducen a una disminución progresiva de la luz arterial. De ahí que los autores señalen que el desarrollo de acontecimientos coronarios agudos requiera, no solo de la ruptura o erosión de la placa aterosclerótica, sino también de un medio proclive a la trombosis que permita un descenso clínicamente significativo de la fluidez sanguínea para producir isquemia miocárdica. Aunque cierto volumen de placa parece necesario para desencadenar el proceso trombótico, el gran número de lesiones obstructivas observadas en individuos asintomáticos haría pensar que el grado de estenosis es poco probable que altere sustancialmente el riesgo hasta cierto umbral. Así, la detección de placas TCFA o la presencia de estenosis de alto grado, vendrían a comportarse como un marcador de carga aterosclerótica del árbol coronario, aunque con una magnitud todavía por determinar.
A partir de este razonamiento, Arbab-Zadeh y Fuster señalan que la detección de un estado de vulnerabilidad sistémico en el individuo (p.ej. inflamación sistémica y estado protrombótico) sería más importante y realista, desde el punto de vista de la prevención de acontecimientos coronarios agudos, que la búsqueda y localización de placas vulnerables de manera aislada. Su propuesta es combinar la detección de lesiones de alto riesgo, junto con otras características clínicas o de imagen para conseguir beneficios añadidos a la predicción del riesgo cardiovascular usando los factores de riesgo ya establecidos.
Referencia
- Armin Arbab-Zadeh, Valentin Fuster.
- J Am Coll Cardiol. 2015;65(8):846-855.
