Hay pocos datos sobre el uso de la terapia médica óptima (TMO) en los pacientes con enfermedad coronaria compleja que reciben revascularización coronaria con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o cirugía de bypass (CC) y su significado en el pronóstico a largo plazo. SYNTAX es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de pacientes (n=1.800) con enfermedad coronaria compleja aleatorizados a ICP o CC. Se recogieron datos detallados del empleo de fármacos de todos los pacientes al alta, al mes, a los 6 meses, al año, a los tres y a los cinco años de seguimiento. Se definió TMO como la combinación de al menos uno de cada uno de los siguientes grupos farmacológicos: antiplaquetario, estatina, betabloqueante e IECA/ARAII. Los resultados a cinco años de seguimiento se valoraron según hubiese o no TMO. Dicho tratamiento se infrautilizaba en los pacientes revascularizados, especialmente por CC. Además fue un predictor independiente de supervivencia y se asoció con una significativa reducción de mortalidad (HR 0,64, con un intervalo de confianza al 95% 0,48-0,85, p=0,002) y del endpoint combinado muerte/infarto/ictus (HR 0,73, IC 95% 0,58-0,92, p=0,007) en el seguimiento a 5 años. A largo plazo, el efecto del TMO (36% de reducción relativa de mortalidad) fue mayor que el de la estrategia de revascularización empleada (26% de reducción relativa de mortalidad de CC vs ICP). En conclusión, el empleo de TMO sigue siendo bajo en pacientes con enfermedad coronaria compleja que requieren ICP o CC. Ello conlleva el desarrollo de eventos clínicos adversos. Se necesitan estrategias centradas en mejorarlo en pacientes revascularizados.
Comentario
Empleando como punto de partida los pacientes SYNTAX, los autores estudian las consecuencias de recibir o no una terapéutica médica acorde a las guías en uso. Para el análisis estadístico emplearon el método de regresión de Cox, siendo TMO la covariable tiempo-dependiente. Se usó Chi cuadrado para evaluar la interacción entre el efecto del tratamiento y las características de los pacientes. Como software, SPSS 21,0.
Nos presentan un análisis post hoc del ensayo SYNTAX en el que identifican un serio problema: solo una tercera parte de los pacientes que reciben revascularización para lesiones coronarias complejas mantiene un tratamiento médico óptimo en el seguimiento a 5 años, independientemente de si el método fue ICP o CC. Esto se debe fundamentalmente a un uso de IECA/ARAII y de betabloqueantes en menos del 50% de los pacientes, lo que es consistente con lo reportado en otros estudios (PREVENT IV) y nos hace reflexionar sobre el insuficiente impacto en la práctica clínica real después de la publicación del ensayo COURAGE. De hecho, los autores abogan por el desarrollo de estudios que profundicen en las causas de la infrautilización del TMO y el desarrollo de estrategias para mejorarlo. Los resultados en el seguimiento a 5 años fueron similares entre ambas estrategias de revascularización en el tercil de menor riesgo del SYNTAX score. Siendo CC superior en el tercil de más alto riesgo. En el tercil intermedio, la cirugía se salda con menor tasa de infarto y de nuevas revascularizaciones.
Dentro de los predictores independientes de mortalidad a 5 años, se encontraron la edad, enfermedad arterial periférica y la creatinina sérica. TMO lo era en el global (HR 0,64, 95%, IC 0,48-0,85, p=0,002) y en el grupo de PCI (HR 0,65, 95% IC 0,44-0,95, p=0,027) demostrando una tendencia similar aunque estadísticamente no significativa en el grupo de CABG (HR 0,71, IC al 95% 0,44-1,15, p=0,159). También conseguía reducciones en el endpoint combinado de muerte/IAM/ictus (HR 0,73, IC 95% 0,58-0,92, p=0,007). Como dato interesante, en el análisis de regresión multivariante de Cox era un predictor independiente de supervivencia y las reducciones de hazard ratio eran superiores a las que se derivaban del tipo de revascularización elegida.
Otros como EPOC, disfunción ventricular, diabetes o empleo de amiodarona solo eran predictores en el análisis por subgrupos.
Dentro de las limitaciones del estudio están que se trata de un análisis post hoc en el que los grupos no fueron pareados al inicio y que muchos de los datos extraídos se basan en análisis de subgrupos. Por otra parte, el empleo o no de los tratamientos se basaba en autoreportes, sin validación externa y no se registraban las causas para que un sujeto recibiera o no un determinado grupo farmacológico (ausencia de prescripción por intolerancia o contraindicación, por falta de adherencia del médico a las guías de práctica clínica o ausencia de cumplimiento del paciente). Otro punto a considerar, es que el score SYNTAX proviene de datos con stents liberadores de paclitaxel de primera generación, frente a los stents liberadores de fármacos de última generación, con menores tasas de trombosis, re-IAM y nuevas revascularizaciones, lo que sin duda alteraría los resultados obtenidos. Finalmente, aun cuando dichas limitaciones se dejaran en un segundo plano la literatura científica ha demostrado de forma clara que incluso un score como el SYNTAX presenta diferencias significativas según sea calculado por un 'laboratorio central' o in situ. Adicionalmente, la realidad clínica depara pacientes que son rechazados para cirugía cardiaca, lo que limita las opciones de actuación en estos.
Los autores insisten a lo largo del texto en que el uso de TMO sigue en niveles subóptimos en pacientes con enfermedad coronaria compleja que han recibido revascularización, lo que se asocia con los eventos clínicos adversos citados. Personalmente creo que si en la vida real buscamos soluciones a dicho problema, la polipíldora podría ser una útil herramienta; pero... ¿será suficiente?
Referencia
- Javaid Iqbal, Yao-Jun Zhang, David R. Holmes, Marie-Claude Morice, Michael J. Mack, Arie Pieter Kappetein, Ted Feldman, Javier Escaned, Elizabeth Stahle, Adrian P. Banning, Julian P. Gunn, Antonio Colombo, Ewout W. Steyerberg, Friedrich W. Mohr, Patrick W. Serruys.
- Circulation 2015 published online before print February 24. DOI: CIRCULATIONAHA.114.013042.
