El objetivo de este estudio fue validar los criterios de uso apropiado del cateterismo diagnóstico de 2012 (AUC), examinando la relación entre la indicación apropiada del cateterismo en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica estable (CIC) y la proporción de pacientes con arteriopatía coronaria y subsiguiente revascularización.
Este es un estudio de cohortes poblacional, observacional y multicéntrico. Se analizaron los pacientes sin revascularización coronaria previa o infarto de miocardio que se sometieron a coronariografía diagnóstica. Los datos se obtuvieron del Cardiac Care Network, un registro de todos los pacientes que se sometieron a coronariografía diagnóstica en 18 hospitales de Ontario, Canadá, entre 1 de octubre de 2008 y el 30 de septiembre de 2011. Los scores de indicación apropiada se midieron utilizando los datos obtenidos en el momento de la coronariografía índice y fueron categorizados en apropiada, inapropiada o incierta.
De la cohorte final de 48.336 pacientes, el 58,2% de los estudios angiográficos fueron calificados como apropiados, el 10,8% inapropiados y el 31,0% inciertos. Un 45,5% del total de los pacientes tenían arteriopatía coronaria obstructiva. En pacientes con indicación apropiada el 52,9% tenían arteriopatía coronaria obstructiva y el 40,0% se sometieron a revascularización; en aquellos con indicaciones inapropiada, el 30,9% tenían arteriopatía coronaria obstructiva y el 18,9% fueron revascularizados y en aquellos con indicación incierta el 36,7% tuvieron arteriopatía coronaria obstructiva y el 25,9% fueron sometidos a revascularización. Aunque los pacientes con indicaciones apropiadas tuvieron más arteriopatía coronaria obstructiva y más se revascularizaron (P<0,001) una proporción sustancial con indicaciones inciertas e inapropiadas tuvieron arteriopatía coronaria obstructiva importante.
A pesar de la asociación entre lo apropiado de la indicación y arteriopatía coronaria obstructiva este estudio plantea preocupaciones sobre la capacidad de las AUC para guiar la toma de decisiones clínicas.
Comentario
Los criterios de indicación apropiada de coronariografía diagnóstica se establecieron en 2012 para intentar guiar a los médicos en la toma de decisiones en la indicación de esta prueba invasiva y para medir los resultados de variabilidad entre hospitales en la indicación de las pruebas. Se establecieron 166 escenarios, en función de la evidencia de ensayos clínicos y opiniones de expertos, para definir las indicaciones en apropiadas (A), inapropiadas (I) e inciertas (In).
En este estudio se evalúa su utilidad en una gran población (43.336 pacientes) y su relación con la presencia de arteriopatía coronaria y de resvascularización, concluyendo que aunque los pacientes con indicaciones apropiadas tienen una mayor proporción de enfermedad coronaria (A: 52,9%, In 36,7%, I: 25,9%) y fueron revascularizados en mayor proporción (A: 40,0%, In 25,9%, I: 18,9%) en los pacientes con indicaciones inapropiadas seguía existiendo una gran cantidad de pacientes sometidos a revascularización.
Hay que tener en cuenta ciertas limitaciones como que solo se estudiaron aquellos pacientes sometidos a coronariografía, por lo tanto, no se puede obtener datos de aquellos que, basados en estos criterios se decidió una actitud conservadora. Por otro lado, no se categorizó la tipicidad de los síntomas y en todos los pacientes con dolor se asumió que este era típico y por lo consiguiente esto incrementó el riesgo del paciente, así como el nivel de indicación.
Aunque estas guías parecían ser de utilidad en cuanto a suponer una guía semi-objetiva para establecer las indicaciones de la coronariografía y permitir tanto beneficiar al paciente (realizarla cuando esté indicada y no realizarla si no lo está) como al sistema, permitiendo una racionalización de los recursos y una mayor eficiencia de una prueba invasiva que en general tiene una gran presión asistencial parece, por los datos obtenidos, que habría que revisar los criterios ya que no cumplen su cometido.
En conclusión, unos criterios de indicación apropiada en los que recomiendan coronariografía y no se encuentra enfermedad en casi el 60% o en los que no se recomienda se revascularizan hasta un 19% de los pacientes, son demasiado imprecisos y no nos ayudan en la toma de decisiones clínicas.
Referencia
Validation of the Appropriate Use Criteria for Coronary Angiography: A Cohort Study
- Mohareb MM, Qiu F, Cantor WJ, Kingsbury KJ, Ko DT, Wijeysundera HC.
- Ann Intern Med. 2015 Mar 10. doi: 10.7326/M14-1889. [Epub ahead of print].
