Este estudio pretende examinar, en una cohorte del mundo real, la asociación entre sangrado mayor espontáneo o infarto agudo de miocardio (IAM) tras intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y la mortalidad a largo plazo.
La inhibición plaquetaria tras el ICP reduce el riesgo de IAM pero incrementa el riesgo de sangrado. IAM y sangrado durante la hospitalización por la ICP afectan negativamente al pronóstico a largo plazo. El impacto del sangrado espontáneo tras el alta en la mortalidad a largo plazo es desconocido.
Se realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes de ≥30 años que se sometieron a ICP entre 1996 y 2008. Se utilizó una regresión de Cox para examinar las asociaciones entre sangrado espontáneo e IAM con mortalidad de todas las causas, tras ajustar por variables demográficas, comorbilidades, eventos periprocedimiento y exposición a tratamiento médico.
En 32.906 pacientes sometidos a ICP y que sobrevivieron a la hospitalización, 530 tuvieron sangrado espontáneo y 991 IAM entre 7 y 365 días postalta. Hubo 4.048 muertes en un seguimiento medio de 4,42 años. La tasa bruta de mortalidad tras sangrado espontáneo (9,5%) o IAM (7,6%) fue superior que en los pacientes que no tuvieron ningún evento (2,6%). El sangrado se asoció con una mortalidad superior (riesgo relativo ajustado (RR) 1,61, intervalo de confianza 95% (IC 95%) 1,30-2,00), similar a tras IAM (RR 1,91, IC 95% 1,62-2,25). La asociación de sangrado con mortalidad permaneció tras ajustarse por el uso de tratamiento antiplaquetario.
El sangrado espontáneo tras ICP se asoció independientemente con mayor mortalidad a largo plazo y confirió un riesgo comparable al de un IAM durante el seguimiento. El equilibrio entre eficacia y seguridad sostiene que la personalización del tratamiento antiplaquetario es necesario basado en que la mortalidad a largo plazo es similar tras un sangrado que tras un IAM.
Comentario
La angioplastia ha mejorado el pronóstico de los pacientes con cardiopatía en las últimas décadas de una forma revolucionaria, sin embargo para evitar eventos adversos el tratamiento con fármacos antiplaquetarios se hace indispensable. El mayor efecto adverso de estos tratamientos es el sangrado y se ha demostrado que este tiene un gran impacto pronóstico. El uso de anticoagulación durante el evento agudo y durante el procedimiento se asocia a un mayor sangrado durante la hospitalización y este a una mayor mortalidad durante el primer año. Sin embargo, el impacto del sangrado espontáneo tras el alta no ha sido ampliamente estudiado.
Este artículo estudia una cohorte de pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) desde 1996 a 2008 y analiza el impacto pronóstico a largo plazo del sangrado espontáneo tras el alta comparándolo con el del infarto.
Las conclusiones fundamentales del estudio son:
- El sangrado espontáneo tras el alta hospitalaria en pacientes sometidos a ICP está asociado a una mayor mortalidad.
- El sangrado espontáneo influye de una manera similar que un IAM en estos pacientes.
Las posibles explicaciones de estos hallazgos incluyen que la anemia secundaria al sangrado tenga un papel decisivo por la activación de mecanismos inflamatorios, hipovolemia, aumento de isquemia... Por lo tanto, el sangrado influye mediante múltiples mecanismos y los llamados sangrados menores parecen tener, como se apunta últimamente, una importancia mayor de la que le ha venido dando.
El desarrollo de nuevas terapias antitrombóticas (nuevos antiagregantes, nuevos anticoagulantes) ha permitido mejorar el pronóstico en cuanto a eventos trombóticos pero aumentan el riesgo de sangrado siendo de gran importancia como vemos en este estudio.
Cada vez se hace más evidente que necesitamos una individualización del tratamiento antitrombótico de nuestros pacientes, tanto en cardiopatía isquémica como en fibrilación auricular y parece sensato pensar que el uso de scores de riesgo, tanto trombóticos como se sangrado, se hace cada vez más imprescindible. Aunque no está claramente validado establecer una estrategia terapéutica antitrombótica en base a estos scores, son herramientas muy útiles para guiar al clínico en la toma de decisiones y debe considerarse imprescindible medirlos en todos nuestros pacientes.
Por otro lado, también se deriva que quizá se haya tocado techo en el tratamiento antitrombótico y que es difícil, con las vías moleculares y las dianas terapéuticas actuales, reducir los eventos trombóticos sin aumentar el sangrado. Quizá sea necesario un estudio más a fondo de los mecanismos fisiopatológicos y la identificación de nuevas vías y dianas terapéuticas que permitan el desarrollo de nuevos fármacos que contribuyan a reducir la trombosis patológica sin aumentar el sangrado.
Referencia
- Kazi DS, Leong TK, Chang TI, Solomon MD, Hlatky MA, Go AS.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 14;65(14):1411-20. doi: 10.1016/j.jacc.2015.01.047.
