Los pacientes fueron dados de alta por una intervención quirúrgica en la que se realizó exclusivamente revascularización coronaria con pontaje (PC). Se excluyeron los pacientes en los que estaba documentada la contraindicación para la toma de betabloqueantes (BB) y los que fallecieron o se perdieron en el seguimiento.
Los pacientes fueron incluidos en dos cohortes diferentes para el análisis de eventos clínicos: en una los pacientes sin infarto de miocardio (IM) previo y en la otra, los que la presencia de IM previo era conocido (al menos 21 días previo a la revascularización).
La prescripción de BB al alta se consideró en 2.922 pacientes (49,3%) a partir de la revisión de los informes de alta, frente a 1.323 (22,3%) que nunca los recibieron. En las visitas de seguimiento que se realizaron a los 3 meses, 6 meses y un año del alta, al paciente se le solicitó que llevara y mostrara la medicación en curso al entrevistador, incluyendo nombre, dosis y pauta de administración. En cada cohorte los pacientes fueron divididos en tres grupos comparativos según la indicación al alta y el seguimiento durante el año del BB:
- Grupo tratado: indicado BB al alta y completado el año de tratamiento.
- Sin BB: no indicado BB al alta ni en el primer año.
- Intermedio: no clasificables otro grupo (en algún momento se indica o se trata con BB).
El objetivo primario del estudio fue evaluar cambios en la mortalidad por cualquier causa y el objetivo secundario fue la combinación de eventos cardiovasculares (CV) mayores como mortalidad cardiaca, IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o necesidad de nueva revascularización (MACCE).
Los eventos clínicos fueron evaluados después de un intervalo de un año de seguimiento desde la cirugía. Se analizaron como subgrupo de mayor riesgo los pacientes que eran mayores de 65 años, los que presentaban IC, fracción de eyección menor del 50%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o angina inestable. El perfil clínico de los pacientes con antecedentes de IM o toma de BB previa a la cirugía era de mayor riesgo. Para reducir el impacto en los resultados se realizó un ajuste de muestra pareada según las condiciones basales según un score de riesgo y se analizó independientemente el grupo de pacientes que se consideraban inicialmente sin probabilidad para mala tolerancia a los BB.
El tiempo medio de seguimiento fue de 3 años. No observaron diferencia en muerte por cualquier causa o en la variable combinada de eventos CV mayores entre los pacientes con antecedente de IM y aquellos sin este antecedente. Comparado el grupo de pacientes en los que nunca fueron indicados los BB con los pacientes del grupo intermedio, tampoco se observaron diferencias. Por otra parte, sí se observaron diferencias significativas, tanto en el objetivo primario como en el secundario, sí se comparaban los pacientes que no habían iniciado o no habían completado el tratamiento con aquellos en los que fue indicado y completado el tratamiento anual (grupo tratado).
Ajustado las condiciones basales que pudieran condicionar el riesgo mediante un análisis de regresión multivariable, el riesgo de mortalidad o de muerte cardiaca se mantenía elevada en los pacientes que discontinuaban el tratamiento. De igual modo, los pacientes que nunca han tomado betabloqueantes presentaban mayor riesgo de mortalidad tanto global como MACCE independientemente del IM previo.
En la cohorte sin IM previo, ajustado el riesgo de fallecer, la mortalidad cardiaca fue significativamente superior entre los que no completaban el tratamiento BB.
En la cohorte con IM previo, el grupo no tomador de betabloqueantes se asociaba a mayor mortalidad por todas las causas pero no por MACCE. En los pacientes que fueron ajustados por riesgo según características basales que se les indico BB, todas las causas de mortalidad y MACCE fueron significativamente más frecuentes en los que abandonaron el tratamiento comparado con los que lo completaron a lo largo del primer año.
Con estos resultados los autores del trabajo concluyen que en pacientes a los que se les realiza PC, el tratamiento durante un año con BB reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa, junto a los eventos cardiacos y cerebrovasculares. De igual modo, este beneficio se ve potenciado en aquellos pacientes con antecedentes de IM.
Comentario
Disponemos de evidencias sobre el beneficio en términos de reducción de la mortalidad del tratamiento con BB en IC y en pacientes con IM reciente, pero otras indicaciones clásicas han sido cuestionadas recientemente.
Los BB en el preoperatorio y la continuidad posterior, en los pacientes sin contraindicación y sometidos a PC, se encuentran respaldados por estudios y se reflejan en las guías clínicas, pero la evidencia que disponemos se centra en reducir la fibrilación auricular en el postoperatorio, pero su efecto sobre la mortalidad se había demostrado administrándolos en el periodo preoperatorio. El PREVENT IV, que apoya una actuación intensiva en prevención secundaria posterior a PC, no había obtenido beneficio con los BB. De igual modo, recientes estudios observacionales han puesto en duda el dogma de la utilidad de estos fármacos en la cardiopatía isquémica crónica (resultados del estudio REACH). Estos hallazgos, junto al destierro de la digoxina aumentando la mortalidad, nos habían puesto en un aprieto a los Ccardiólogos que peinamos canas, sobre las prescripciones que habíamos realizado durante años.
Creo que este estudio consigue demostrar el beneficio que aportan los BB a los pacientes con PC, ya que aunque es observacional también es prospectivo y se realiza en práctica clínica, con un elevado número de pacientes consecutivos. Algunos aspectos que limitan sus resultados son que se ha realizado en un único centro en el que se había recomendado a los médicos la prescripción de BB al alta de cirugía, lo que hace que no refleje la práctica real. Otro aspecto discutible es si para valorar la adherencia del paciente es suficiente la entrevista específica en la visita programada.
Finalmente destacaría como en el diseño se ha dado gran importancia al refuerzo y evaluación de la adherencia al tratamiento. Los resultados muestran que tiene importancia tanto una indicación precoz por parte del médico, como la adherencia a largo plazo por parte del paciente.
Este estudio, vuelve a poner en el candelero a los BB en la cardiopatía isquémica crónica, y nos recuerda la importancia de la combinación de la prescripción y la adherencia para obtener el beneficio esperado.
Un mensaje para llevarnos a la consulta: la medicación que menos efecto hace, es la que no se indica o no se toma.
Referencia
- Heng Zhang, Xin Yuan, Haibo Zhang.
- DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014209.
