Este ensayo aleatorizado incluyó a 2.341 pacientes de alto riesgo cardiovascular con cifras de LDL colesterol por encima de 70 mg/dL, que recibían tratamiento con estatinas a la máxima dosis tolerada (máxima dosis con un perfil aceptable de eventos adversos), con o sin otro tratamiento hipolipemiante. Los pacientes se asignaron en una proporción 2:1 a recibir alirocumab (150 mg) o placebo 1 mL en inyección subcutánea cada dos semanas durante un periodo de 78 semanas. El objetivo principal de eficacia fue el cambio porcentual de niveles de LDL colesterol desde las cifras basales hasta la semana 24.
En la semana 24, la diferencia entre el grupo tratado con alirocumab y el grupo placebo en la reducción de niveles de LDL colesterol fue de -62% (P<0,001). El efecto beneficioso persistió durante el periodo de seguimiento de 78 semanas. En comparación con el placebo, el tratamiento con alirocumab se acompañó de mayores tasas de reacción en el sitio de punción (5,9% vs. 4,2%), mialgias (5,4% vs. 2,9%), trastornos neurocognitivos (1,2 vs. 0,5%) y oftalmológicos (2,9 vs. 1,9%). En un análisis post hoc, la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte por enfermedad coronaria, infarto no fatal, accidente cerebrovascular o angina inestable) fue menor con alirocumab que con placebo (1,7% vs. 3,3%, RR 0,52; IC 95% 0,31 a 0,90; P=0,02).
Los autores concluyen que el alirocumab, añadido al tratamiento con estatinas a dosis máxima tolerada, reduce significativamente los niveles de LDL colesterol. En un análisis post hoc existe evidencia de una disminución en la tasa de eventos cardiovasculares mayores.
Comentario
La aparición de las nuevas guías de dislipemias ha generado gran controversia, que ha aumentado después de la reciente publicación en el New England Journal of Medicine de dos ensayos clínicos de novedosos hipolipemiantes: alirocumab y evolocumab. Se trata de anticuerpos monoclonales inhibidores de la enzima PCSK9, que es la encargada de degradar los receptores de LDL. Hasta la fecha disponíamos de un grupo muy limitado de fármacos para el tratamiento del colesterol (las estatinas son las más extendidas). Los ensayos con nuevos hipolipemiantes habían tenido resultados decepcionantes o de una eficacia modesta.Las conclusiones de ambos ensayos y el editorial serían:
- Los nuevos fármacos añadidos al tratamiento con estatinas consiguen una mayor reducción de los niveles de LDL colesterol. Esta disminución progresiva se mantiene a lo largo del periodo de tratamiento (78 semanas). Se observaron además reducciones de la lipoproteína (a) e incremento del HDL colesterol.
- El tratamiento con estos fármacos reduce la mortalidad y eventos cardiovasculares mayores, como conclusión en un análisis post hoc.
- La tasa de efectos adversos fue ligeramente superior entre los pacientes que recibían alirocumab, aunque la mayoría no graves y relacionados con la forma de administración (inyección subcutánea). Merecen atención las alteraciones neurocognitivas (fundamentalmente amnesia y cuadros confusionales) que no se evaluaron mediante tests específicos.
Por tanto, aunque los resultados son prometedores, se necesita diseñar nuevos estudios que demuestren una reducción en la mortalidad como objetivo primario, y también definir el subgrupo de pacientes que se beneficiarán más de estas terapias.
Referencia
Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events- Jennifer G. Robinson, Michel Farnier, Michel Krempf, Jean Bergeron, Gérald Luc, Maurizio Averna, Erik S. Stroes, Gisle Langslet, Frederick J. Raal, Mahfouz El Shahawy, Michael J. Koren, Norman E. Lepor, Christelle Lorenzato, Robert Pordy, Umesh Chaudhari, and John J.P. Kastelein, for the ODYSSEY LONG TERM Investigators
- N Engl J Med 2015; 372:1489-1499.
