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Ictus criptogénico: ¿la FA silente es la culpable?

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Análisis de los datos del CRYSTAL AF y el EMBRACE, que comparan el estándar de monitorización de ritmo tras un ictus criptogénico (IC) con estrategias de monitorización invasiva y no invasiva, y otros ensayos sobre la relación entre la FA silente y el riesgo de IC en portadores de dispositivos electrónicos intracardiacos.

Se analizan ocho estudios en el contexto de monitorización ambulatoria de corta duración, que agrupan un total de 1.220 pacientes; la definición de un episodio de FA se establece entre 5 y 30 segundos según el estudio analizado, y el tiempo de monitorización entre 21 y 30 díaas. La tasa de detección de FA varía entre el 0 y el 24%. Muestra de ello es el ensayo EMBRACE, que randomiza un total de 572 pacientes que han sufrido un IC con una edad superior o igual a 55 años a monitorización mediante registrador de eventos durante 30 días vs. Holter de 24 horas. El endpoint primario (detección FA de duración igual o superior a 30 segundos) se alcanza en el 16,1 y 3,2% de los pacientes respectivamente. El secundario (detección de FA de 2,5 o más) se alcanza en el 9,9 y 2,5%. Se demuestra que la detección mediante registrador de eventos es más eficaz que el Holter de 24 horas en pacientes que han sufrido un IC.

Los dispositivos de monitorización cardiaca implantables tienen un mayor rendimiento diagnóstico de FA silente, con una incidencia que oscila entre el 16 y el 33,7% en función de la definición de episodio (desde superior a 30 segundos, hasta mayor de 6 minutos) y el tiempo de monitorización (de 116 días hasta un año).

En este contexto se analizan los resultados del CRYSTAL AF, un ensayo aleatorizado internacional prospectivo y multicéntrico que incluye a pacientes mayores de 40 años con IC en los 90 días previos, que se randomizan a monitorización estándar vs. el implante de un dispositivo de monitorización intracardiaca (Reveal XT). Como era de esperar, la tasa de detección de FA fue muy superior, y de forma estadísticamente significativa, en lo pacientes portadores de Reveal (8,9 12,4 y 30% a los 6 , 12 y 36 meses respectivamente), mientras que en el grupo contrario la tasa de detección fue del 1,4%, 2% y 3% respectivamente. En el brazo de portadores de Holter subcutáneo la FA detectada casi el 80% de los casos cursaba asintomática; más del 92% de los pacientes en los que se detectó FA presentaron al menos un episodio mayor de 6 minutos (umbral hallado por el ASSERT para conferir aumento de riesgo de ictus isquémico). Este estudio demuestra por tanto que la monitorización continua es más efectiva que la estándar en la detección de FA.

Por otra parte, y con el objetivo de poner en contexto las tasas de diagnóstico de FA en pacientes con IC, se analiza la detección de dicha arritmia en portadores de marcapasos y desfibriladores automáticos implantables, que oscila entre el 30 y el 60%; si se excluyen pacientes anticoagulados y los que han presentado FA en el pasado, la FA de nuevo diagnóstico alcanza el 30%. Los estudios indican que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de ictus, aunque no parece existir relación temporal entre la detección de la arritmia y el desarrollo del evento, lo que ha llevado a cuestionar la causalidad de la arritmia en estos eventos tromboembólicos.

Comentario

El diagnóstico de ictus criptogénico es frustrante para el médico y devastador para el paciente y su familia. Y aunque en 1988, J. Mohr vaticinó que el término criptogénico pronto caería en desuso, desafortunadamente no ha sido así.

Como diagnóstico de exclusión que es, en función de lo exhaustiva de la búsqueda tendremos más o menos probabilidades de hallar la causa. Se estima que hasta el 40% de los ictus isquémicos tienen origen indeterminado, porcentaje claramente sujeto, como he señalado, al ahínco con el que se busque la presencia de arritmias auriculares potencialmente embolígenas, entre otras causas posibles de tromboembolia.

Son muchos los puntos de debate en este escenario. Uno de ellos es determinar el mejor método de detección de fibrilación auricular silente. A lo largo de este artículo de revisión se analizan datos en el ámbito de la monitorización de corta duración, y también de larga duración mediante dispositivos implantables. Como la lógica indica "cuanto más se busca más se encuentra", de manera que la monitorización de larga duración nos va a permitir detectar FA en el paciente con ictus mucho más frecuentemente (como señalan los resultados del CRYSTAL AF, entre otros). Llama la atención que la tasa de detección es muy variable entre artículos que comparan los mismos métodos de monitorización (detección de FA del 0 al 24 % en monitorización de corta duración; del 16 al 33% en portadores de dispositivos de monitorización implantables). Entonces, ¿en cuántos pacientes con ictus criptogénico es probable que tengan FA silente? ¿1 de cada 5? ¿1 de cada 3? Y es que, como indican los autores, los artículos presentan notables diferencias que impiden una comparación directa entre resultados obtenidos. Desde la propia definición de FA y de ictus criptogénico (como indican V. Glotzer et al, el número de estudios a los que se sometieron los pacientes antes de establecer que el ictus era de causa indeterminada fue mucho más extenso en los pacientes del CRYSTAL AF que en los del EMBRACE) pasando por el tiempo de monitorización, el tiempo desde que el paciente tuvo el evento hasta que se inició la monitorización, y por supuesto, el tipo de población (la inclusión de pacientes con un CHADS o CHA2DS2VASc más elevado, en los que la prevalencia de FA es superior, favorece una tasa de detección más elevada).

Ya hemos visto, a la luz de los datos que aportan los autores, que la monitorización invasiva es superior en la detección de fibrilación auricular en el paciente con ictus. Pero no resuelve todas nuestras dudas.

¿Qué duración de la arritmia debemos considerar como de relevancia clínica? En esta pregunta subyace otra de mayor interés que no es otra que a quién debemos anticoagular. A este respecto y aunque la mayoría de estudios que analizan toman en cuenta puntos de corte de 30 segundos, V. Glotzer et al reconocen que no está claro que esos episodios extremadamente cortos tengan significación clínica, y hacen mención al ASSERT, que establece un umbral de 6 minutos. En cuanto a la anticoagulación, se indica que se necesitan más estudios al respecto, pero que ante la presencia en nuestro arsenal terapéutico actual de anticoagulantes directos, con mejor perfil de seguridad y al menos la misma eficacia que los antagonistas de la vitamina k, el inicio de tratamiento anticoagulante con estos fármacos en el IC resulta más atractivo.

¿La detección de FA nos va a permitir tachar el diagnóstico de criptogénico? O lo que es lo mismo, e intentando responder a la pregunta que sirve de titulo de este artículo: ¿es la FA silente la causa? Los autores indican que la respuesta a la pregunta es sí, en el 30 % de los casos (aludiendo a la máxima tasa de detección en estudios realizados con dispositivos de monitorización implantables en pacientes con IC).

Los autores aventuran incluso que puede que en el futuro se concluya que la detección de episodios silentes muy cortos de FA constituya más un marcador de riesgo de tromboembolia, asociándose como nuevo item al CHA2DS2VASc, que como causa del ictus.

Sea como fuere lo cierto es que aunque la monitorización de más larga duración indudablemente mejora la tasa de diagnóstico de fibrilación auricular, aún deberemos responder a otras cuestiones, como cuál es el coste efectividad de los distintos métodos de monitorización, así como cuál es la significación clínica y el impacto del tratamiento de la fibrilación auricular silente en la población con ictus criptogénico.

Referencia

Cryptogenic stroke: Is silent atrial fibrillation the culpri?

  • Taya V. Glotzer, Paul D. Ziegler.
  • Heart Rhythm 2015;12:234-241. 

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