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¿Es tan benigna la fibrilación auricular secundaria? Datos del Framingham

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Estudio observacional creado a partir de la cohorte del estudio Framingham donde se examinó las asociaciones recurrencia de la fibrilación auricular (FA) y la morbilidad a largo plazo según el primer episodio detectado de FA ocurriera o no tras un precipitante secundario.

El estudio parte de que las guías han propuesto que la fibrilación auricular puede ocurrir como un hecho aislado, sobre todo cuando se origina por un cuadro secundario o reversible. Sin embargo, el conocimiento de los resultados a largo plazo después del diagnóstico de FA tras un precipitante secundario es limitado.

La metodología planteada fue la siguiente: en 1.409 participantes del estudio Framingham Heart con FA de nuevo comienzo, se examinaron las asociaciones recurrencia de la FA y morbilidad a largo plazo según el primer episodio detectado de FA ocurriera o no tras un precipitante secundario. Para ello se seleccionaron como precipitantes secundarios los que indican las guías (cirugía, infección, infarto agudo de miocardio, tirotoxicosis, el consumo agudo de alcohol, enfermedad pericárdica aguda, embolia pulmonar, u otra enfermedad pulmonar aguda). Entre 439 pacientes (31%) con FA diagnosticada tras un precipitante secundario, la cirugía cardiotorácica (n=131 [30%]), infección (n=102 [23%]), cirugía no cardiotorácica (n=87 [20%]), y el infarto de miocardio agudo (n=78 [18%]) fueron los más comunes. La FA recurrió en 544 de 846 personas elegibles sin FA permanente (recurrencias a -5, -10, y -15 años de 42%, 56% y 62% con precipitante secundario previo respecto del 59%, 69% y 71%, sin presencia de precipitantes secundarios; razón de riesgo ajustada mediante análisis multivariado de 0,65 [intervalo de confianza del 95%, 0,54 a 0,78]). Tanto el riesgo de ictus (n=209/1262 en situación de riesgo; hazard ratio, 1,13 [intervalo de confianza del 95%, 0,82-1,57]) como la mortalidad (n=1.098/1.409 en situación de riesgo; hazard ratio, 1,00 [intervalo de confianza del 95%, 0,87-1,15 ]) fueron similares entre aquellos con y sin precipitantes secundarios, aunque el riesgo de insuficiencia cardiaca se redujo (n=294/1107 en situación de riesgo; razón de riesgo, 0,74 [intervalo de confianza del 95%, 0,56-0,97]).

Ante estos resultados los autores concluyeron que la FA recurre en la mayoría de las personas, incluyendo aquellas personas diagnosticadas con precipitantes secundarios. Los riesgos de mortalidad e ictus a largo plazo debidos a FA fueron similares entre los individuos con y sin precipitantes de FA secundaria. Los estudios futuros podrán determinar si el aumento en la vigilancia de nuevas arritmias o la adhesión a los principios generales de manejo de FA en los pacientes con precipitantes reversibles de FA se acompañará de una reducción en la morbilidad.

Comentario

Existe una suposición que ha prevalecido en el tiempo al respecto de que la FA puede ocurrir como un hecho aislado y sin recurrencia, sobre todo cuando un precipitante agudo reversible, o secundario, se asocia con el episodio. Guías de consenso anteriores habían afirmado que el tratamiento de un precipitante reversible subyacente podía "terminar la arritmia sin recurrencia", aunque, como se reconoce en las guías más recientes, los datos que se refieren al seguimiento a largo plazo de estos pacientes son incompletos.

Este análisis de los datos de Framingham nos sugiere lo siguiente:

  • Una FA que se produce en entornos de atención aguda es un indicador de mayor riesgo de FA futura. Además la corrección de esa causa aguda tampoco parece proteger de nuevos episodios
  • Los episodios de FA, independientemente de que se precipiten por algo o no, a menudo sirven como marcadores de riesgo elevado de ictus y mortalidad a largo plazo.
  • El riesgo sustancial a largo plazo de FA recurrente en individuos con precipitantes secundarios para FA sugiere que los individuos con FA incidente en el contexto de un precipitante aguda pueden tener una predisposición subyacente a la arritmia.


Evidentemente estamos ante un estudio con limitaciones por su origen observacional, pero de una gran fuerza por su origen comunitario dentro de Framingham. Pero las conclusiones son importantes ya que vemos que un primer episodio de FA va a acabar recurriendo en algún momento de la vida, y que casi dos tercios de los individuos con una aparente reversibilidad de su precipitante asociado a primer episodio de FA van a tener recurrencias de las arritmias.

Como bien afirman los autores, estamos aprendiendo poco a poco al respecto de la historia natural de la FA y probablemente se necesiten estrategias preventivas y vigilancia en estas poblaciones ya que al menos riesgo a largo plazo de ictus y mortalidad parecen ser iguales sea FA secundaria o no.

Referencia

Long-Term Outcomes of Secondary Atrial Fibrillation in the Community. The Framingham Heart Study

  • Steven A. Lubitz, Xiaoyan Yin, Michiel Rienstra, Renate B. Schnabel, Allan J. Walkey, Jared W. MagnaniFaisal Rahman, David D. McManus, Thomas M. Tadros, Daniel Levy, Ramachandran S. Vasan, Martin G. Larson, Patrick T. Ellinor, Emelia J. Benjamin.
  • Circulation.2015; 131: 1648-1655.

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