El objetivo de este estudio fue comparar los resultados después de la cirugía de sustitución valvular aórtica en tres grupos de pacientes: estenosis aórtica con FEVI deprimida, paradójica de bajo flujo y flujo normal.
Se analizaron 1.154 pacientes con estenosis aórtica severa que se sometieron a reemplazo valvular quirúrgico, con o sin cirugía de revascularización coronaria.
Resultados: 206 (18%) pacientes tenían FEVI deprimida (<50%); 319 (28%) tenía estenosis aórtica paradójica de bajo flujo (FEVI >50% y volumen-latido-indexado a la superficie corporal (VLi) <35 ml∙m2); y 629 (54%) tenían flujo normal (FEVI >50% y VLi>35 ml∙m2). El área de la válvula aórtica fue menor en el grupo de flujo bajo (FEVI deprimida: 0,71±0,20 cm2 y paradójica de bajo flujo: 0,65±0,23 cm2 vs. flujo normal: 0,77±0,18 cm2; p <0,001). La mortalidad a los 30 días fue mayor (p <0,001) en los grupos de bajo flujo (FEVI deprimida y paradójica), que en el grupo de flujo normal (6,3% y 6,3% frente a 1,8%, respectivamente). El VLi y el grupo de estenosis paradójica con bajo flujo fueron predictores independientes de mortalidad operatoria (odds ratio [OR]: 1,18; p <0,05; y OR: 2,97, p=0,004; respectivamente). A los 5 años de la cirugía, la supervivencia global fue del 72,4% en el grupo con disfunción ventricular, 81,2% en el grupo de bajo flujo paradójica y 85,2% en el grupo con flujo normal (p <0,0001).
Los pacientes con disfunción ventricular y estenosis paradójica de bajo flujo tienen un riesgo quirúrgico alto, pero las puntuaciones en escalas de valoración de riesgo preoperatorio solo acertaron en el caso de FEVI deprimida. Los pacientes con disfunción ventricular obtuvieron el peor resultado de supervivencia, mientras que los pacientes con estenosis paradójica de bajo flujo y los de flujo normal tuvieron tasas similares de supervivencia después de la cirugía. El VLi debería incluirse en la evaluación preoperatoria, como un importante predictor de mortalidad.
Comentario
La estenosis aórtica paradójica de bajo flujo es una entidad que ya aparece en las últimas guías de valvulopatías, y el reemplazo valvular aórtico se recomienda en los casos sintomáticos. En esta situación, el bajo flujo a través de la válvula se explica por una cavidad ventricular pequeña, con un volumen-latido reducido y una FEVI en rango normal, al contrario de lo que sucede en casos de bajo flujo por disfunción ventricular.Los autores de este estudio hicieron un seguimiento prospectivo de los resultados quirúrgicos en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico. La mortalidad postcirugía a los treinta días fue mayor en los grupos de bajo flujo (con disfunción ventricular o paradójica). Por tanto, el cálculo del VLi tendría especial interés para predecir el riesgo precoz y tardío asociado a la cirugía de sustitución valvular aórtica. Este parámetro no está incluido en las escalas de riesgo quirúrgico habituales.
Sin embargo, en el seguimiento posterior a largo plazo, la mortalidad no difirió en los grupos de flujo normal y paradójica de bajo flujo, siendo significativamente mayor en los pacientes con disfunción ventricular. Este exceso de mortalidad perioperatoria observada en los pacientes con estenosis paradójica de bajo flujo podría hacer más adecuado un tratamiento percutáneo en este grupo de pacientes, que ha obtenido buenos resultados en análisis de subrupos de ensayos recientes. Se precisan nuevos ensayos diseñados específicamente para esta población y que permitan extraen conclusiones definitivas.
Referencia
Impact of Classic and Paradoxical Low Flow on Survival After Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis- Clavel MA, Berthelot-Richer M, Le Ven F, Capoulade R, Dahou A, Dumesnil JG, Mathieu P, Pibarot P.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 24;65(7):645-53. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.047
