Basan esta proposición en dos hechos. Uno es la evidente insuficiencia de los baremos disponibles para afinar en el cálculo del riesgo de complicaciones aterotrombóticas. El otro es la discrepancia entre las indicaciones de estatinas emanadas del cálculo del riesgo según dichos baremos y los datos de los ensayos clínicos disponibles, que no son pocos ni poco rotundos.
Nadie duda de que el colesterol sea factor causal de la enfermedad aterosclerótica. Tampoco es cuestionable que en prevención secundaria haya que tratarlo y bajarlo lo más posible. Pero en el contexto de la prevención primaria es innegable también que en ciertos ambientes se ha desfasado la necesidad de su tratamiento. Sea por la propaganda, por convencimiento o por inercia, en bastantes ámbitos médicos se prescribe una estatina directamente cuando el colesterol total supera los 200 mg/dl (que todos los días aparece en los medios de propaganda como cifra mágica sugiriendo que por encima de la cual todo lo malo sucede y por debajo de la cual todo es rosa). Muchas veces pareciera que esta receta se hace mediante un arco reflejo (que, como todo el mundo sabe, se desarrolla al nivel de la médula sin pasar por el cerebro). Independientemente de la edad, los hábitos y los antecedentes del paciente.
El argumento de Ridker y cols. se fundamenta en el análisis de los ensayos clínicos disponibles sobre estatinas en prevención primaria. Los estudios más importantes que recogen estos autores en los que se han demostrado efectos preventivos favorables son CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), MEGA (Management of Elevated cholesterol in the primary prevention Group of Adult Japanese study), AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) y JUPITER (Justification for Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). Y consideran que deberían prescribirse estatinas con finalidad de prevención de complicaciones aterotrombóticas (no simplemente de bajar el colesterol, que es lo que los pacientes acaban pensando) únicamente a los pacientes que hubieran sido incluidos en dichos estudios. Estos criterios de inclusión serían, resumidamente: a) varones y mujeres de mediana edad sin enfermedad cardiovascular; b) diabetes; c) colesterol-LDL > 160 mg/dl; d) colesterol-HDL < 45 mg/dl; y e) proteína C-reactiva elevada (para los que crean en ella, pero los resultados del estudio JUPITER son innegables).
Es de destacar el asunto de la edad. Los rangos de edad incluidos en los citados estudios fueron: CARDS: diabéticos de 40 a 75 años (media de 62 años); WOSCOPS: 45 a 64 años; MEGA: menores de 70 años; AFCAPS/TexCAPS: 45 a 73 años; y JUPITER: más de 55 o 65 años en varones y mujeres respectivamente, mediana de 66 años, rango intercuartílico de 60 a 71 años.
O sea, que no hay datos seguros para recomendar estatinas en pacientes mayores de 75 años en prevención primaria. Que son justamente los que mayor riesgo arrojan al calcularlo con los baremos al uso y a los que por esa razón más se les prescriben. Esta discrepancia es clínicamente plausible por dos razones. Una es el hecho incontrovertible de que cuanto mayor es el paciente más pronto estadísticamente le llegará el final y por tanto el riesgo de mortalidad calculado con los baremos será mayor. Lo que no está claro es cuánto pueden las estatinas retrasar, y si lo hacen, este desenlace; o si en realidad ese colesterol hay que bajarlo. La segunda es que si a esa edad no han aparecido manifestaciones clínicas de aterotrombosis cabe pensar que hay en el paciente factores -sean genéticos o de estilo de vida- que contrarrestan el efecto perjudicial de las cifras altas de colesterol mantenidas durante buena parte de la vida.
¿Cuál es la moraleja de esta reflexión? La de siempre: ningún tratamiento, ni siquiera las tan poderosas preventivamente estatinas, debe prescribirse irreflexivamente. Hay que individualizar los tratamientos. Lo que todos los expertos, guías y conclusiones de los estudios predican. Pero no todos cumplen en la práctica.
