La metodología planteada fue la siguiente: se analizaron retrospectivamente entre los años 2000 y 2014, 74 pacientes que presentaron disección de la aorta ascendente. Los datos clínicos y del procedimiento fueron revisados y posteriormente se realizó un seguimiento clínico prospectivo por teléfono o en la consulta.
Los resultados comunicados fueron los siguientes: la incidencia de esta complicación fue del 0,06%, los pacientes eran predominantemente hombres (67,6%) y tenían una edad media de 66,9±10,8 años. Con múltiples factores de riesgo cardiovascular, la principal causa para la cateterización cardiaca fue el síndrome coronario agudo, en 54 de ellos. La complicación fue detectada agudamente en todos, intentando cateterizar la coronaria derecha en 47, el tronco izquierdo en 30 y tras otras maniobras en 2, mayoritariamente en procedimientos complejos (78,4%). Una arteria coronaria estaba implicada en 45 pacientes (60,8%). Treinta y cinco pacientes fueron sometidos a angioplastia e implante de stent, 3 a cirugía cardiaca y 36 fueron manejados conservadoramente. Dos pacientes murieron de shock cardiogénico tras la disección. Tras una mediana de seguimiento de 51,2 (16,4-104,8) meses, ninguno de los pacientes desarrolló complicaciones debido a la disección, progresión, isquemia, dolor o recurrencia de la disección
Los autores concluyen ante estos resultados que la disección iatrogénica de la aorta por catéter es una complicación rara que conlleva un pronóstico excelente tanto al corto como al largo plazo, adoptando un enfoque conservador. Cuando una arteria coronaria se ve implicada como punto de entrada, normalmente puede ser sellada con seguridad mediante un stent con un buen resultado a largo plazo.
Comentario
La disección de aorta tipo A es devastadora y conlleva una alta mortalidad, a menudo va a requerir una cirugía urgente. Normalmente es espontánea en pacientes susceptibles (genética, hipertensión, fármacos...). Sin embargo en las últimas décadas ha aumentado el número de casos relacionados con actos médicos (formas iatrogénicas), principalmente tras procedimientos invasivos.
El registro internacional de disección aórtica (en inglés IRAD) del año 2002, informaba de 26 pacientes con este tipo de disección (69% tras cirugía y 27% por catéter), sobre 723 pacientes incluidos. En este registro se vio que estos pacientes eran diferentes de las formas espontáneas, las iatrogénicas ocurrían en pacientes más mayores, con diabetes, hipertensión, y un mayor grado de aterosclerosis o historia previa de bypass aorto coronario; además se les atribuía un peor pronóstico respecto a las espontáneas.
Por otro lado, hasta ahora los datos específicamente dirigidos a este tipo de cuadro tras intervencionismo eran demasiado escasos, con lo que este estudio realizado por médicos españoles e italianos aporta nueva y relevante información al respecto.
Los autores, basándose en sus observaciones, establecen las siguientes recomendaciones
- Para las disecciones aorticas iatrogénicas retrógradas no relacionadas con coronarias, parece razonablemente seguro mantener una aproximación conservadora, bajo estricta monitorización mediante técnicas de imagen para detectar los potenciales problemas de forma temprana.
- Si el paciente no tiene síntomas importantes, el árbol coronario está permeable y la disección es pequeña y si en las técnicas de imagen no parece evolucionar o crecer, el paciente evolucionara probablemente bien.
- Cuando se afecta la arteria coronaria, frecuentemente como un punto de entrada, normalmente es suficiente con sellar la disección en ese punto con un stent (gran disección, compromiso de flujo...), si no es así, quizás sea recomendable considerar una consulta quirúrgica precoz.
Obviamente el estudio presenta las limitaciones de ser observacional y retrospectivo como bien apuntan los autores, y sus recomendaciones deben interpretarse con precaución, aunque como muy bien apuntan dada la bajísima casuística, es difícil plantear otro diseño y probablemente los datos sean muy similares a los que se podrían encontrar en la práctica clínica rutinaria en nuestro medio
Estoy seguro que los datos de este estudio serán ampliados en el futuro con datos procedentes de muchos más centros dado su interés.
Referencia
Incidence, Management, Immediate and Long-Term Outcomes Following Iatrogenic Aortic Dissection During Diagnostic or Interventional Coronary Procedures- Iván J. Núñez-Gil, Daniel Bautista, Enrico Cerrato, Pablo Salinas, Ferdinando Varbella, Pierluigi Omedè, Fabrizio Ugo, Alfonso Ielasi, Massimo Giammaria, Raúl Moreno, María José Pérez-Vizcayno, Javier Escaned, José Alberto de Agustin, Gisela Feltes, Carlos Macaya, Antonio Fernández-Ortiz, on behalf of the RAID (Registry on Aortic Iatrogenic Dissection) Investigators.
- Circulation Published online before print April 17, 2015, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015334
