Las complicaciones cardiovasculares son responsables del 80% de la mortalidad y del 75% de la morbilidad en la diabetes mellitus (DM) tipo 2, siendo el 70% de la mortalidad cardiovascular por enfermedad coronaria.
El 50% de los pacientes con DM tipo 2 presentan cardiopatía isquémica y 1/3 de los pacientes que sufren un infarto tienen en el momento del evento agudo una DM tipo 2, hasta ese momento no diagnosticada.
Cada día, a veces varias veces al día, y a lo largo de años, muchos de nuestros pacientes cardiológicos que son diabéticos se pinchan el dedo y monitorizan con su glucómetro sus cifras de glucemia capilar. Sin embargo, la falta de cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio, control de sobrepeso) conduce muchas veces a una falta de control glucémico, a pesar de la asociación de un cada vez mayor número de fármacos antidiabéticos
Muchos se cuestionan si todos los esfuerzos en la alimentación, ejercicio y especialmente en la medicación que realizan y que necesitan para mantener sus niveles bajo control realmente valen la pena.
Este estudio presentado en New England of Medicine, en realidad el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) ampliado, debe animarles a seguir controlando su riesgo cardiovascular y preservándose del daño relacionado con un mal control glucémico. Pero sus conclusiones nos recuerdan una vez más que debemos reforzar "las otras maneras" de reducir el riesgo cardiovascular del diabético, como son el control de la dislipemia, de las cifras de presión elevadas o la antiagregación plaquetaria con aspirina a dosis bajas.
El VADT no encontró un beneficio cardiovascular significativo con el control estricto de la glucosa después 5 a 6 años de seguimiento en 1.791 militares veteranos (mediana de seguimiento, 5,6 años), no observando ni reducción significativa de la tasa de eventos cardiovasculares mayores, ni reducción de mortalidad de origen cardiovascular.
Tras 10 años de seguimiento se estudia como objetivo primario el tiempo hasta el primer evento cardiovascular mayor (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, amputación isquémica). Los objetivos secundarios valorados fueron la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa.
Como principal conclusión se obtuvo que el control estricto de glucemia durante a largo plazo puede reducir de forma significativa el riesgo de sufrir un evento cardiovascular mayor, concretamente en un 17%. Después de casi 10 años de seguimiento los cerca de 1.800 pacientes con diabetes tipo 2, que habían sido asignados al azar a un control intensivo de la glucosa tenían 8,6 eventos cardiovasculares mayores menos por 1.000 personas/año que los asignados a la terapia estándar, pero no se observó ninguna mejoría en la tasa de supervivencia global. La reducción de la mortalidad cardiovascular se situó en un 12% con terapia intensiva, si bien no presenta significación estadística con la terapia convencional.
La diferencia de hemoglobina glicosilada (A1C) entre los pacientes con control intensivo (6,9) y estándar (8,4) es de 1,5%, de lo que se desprende que no es preciso mantener un control extraordinario para cosechar la mayor parte del beneficio cardiovascular. Un promedio de 8% de A1C a largo plazo fue suficiente para lograr la mayor parte del beneficio, aunque en muchos pacientes será deseable intentar un control adicional. Como es conocido, el control estricto de glucemia disminuye el riesgo cardiovascular, sin efecto sobre la mortalidad total.
Comentario
En la DM tipo 2, la metformina, una estatina para control los lípidos, el control óptimo de la presión arterial, y la asociación de aspirina a dosis bajas serían los cuatro aspectos fundamentales a controlar junto una dieta adecuada, el abandono del tabaquismo y práctica de ejercicio.
La lucha por los niveles de A1C aún más bajos se ha de individualizar, y puede no ser lo más adecuado en todos los casos de DM tipo 2. Eso es de especial importancia en los casos en que el esfuerzo requerido no se acompaña de un beneficio cardiovascular suficiente (fármacos sin clara eficacia o seguridad a largo plazo, polimedicados o predisposición o riesgo a las dos grandes limitaciones, ganancia de peso y/o hipoglucemia).
Una vez que el paciente tiene su A1C alrededor de 8%, se debe individualizar el tratamiento, el equilibrio de su riesgo cardiovascular, basado en la historia personal y familiar, su edad y esperanza de vida, tabaquismo y por otro lado, los efectos secundarios de la medicación.
Es importante de un lado Team doctor-patient (objetivos y esfuerzos) y de otro, que la calidad y resultados terapéuticos no se centren en el valor de A1C (< 7%), y considere si se determinó el riesgo de eventos cardiacos de un paciente, el riesgo de hipoglucemia, y qué asociaciones farmacológicas serían precisas, en ese caso concreto para un control aún más estricto de A1C.
Referencia
Follow-up of Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes
- Rodney A. Hayward, Peter D. Reaven, Wyndy L. Wiitala, Gideon D. Bahn, Domenic J. Reda, Ling Ge, Madeline McCarren, William C. Duckworth, and Nicholas V. Emanuele, for the VADT Investigators.
- N Engl J Med 2015; 372:2197-2206 June 4, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1414266
