La revisión comienza centrando el problema de la obesidad infantil desde su definición y la necesidad de unificar técnicas de medición adaptadas a la infancia y adolescencia. Este aspecto resulta de gran interés por la falta de homogeneidad en la literatura actual y es necesario, para la estratificación de gravedad y para el establecimiento de bases en futuras, investigaciones que lo aborden. Se erigen como buenos parámetros de definición, entre otros, el índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura e cociente cintura-cadera, si bien los dos primeros requieren valoración ajustada a tablas de percentiles según edad y sexo.
El segundo punto abordado por los autores incluye los cambios estructurales y funcionales generados por la obesidad en el sistema cardiovascular. Se revisan las alteraciones sobre la función endotelial, grosor íntima-media arterial y estructura cardiaca. El enfoque resulta muy acertado, teniendo en cuenta que los niños obesos no manifiestan enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero sí pueden presentar datos de afectación subclínica. Por lo tanto, los parámetros estudiados y mencionados en la revisión servirían como posibles marcadores subclínicos cuya determinación permitía analizar la evolución de la aterosclerosis, estratificar el riesgo y monitorizar los efectos de los tratamientos e intervenciones. Sin embargo, la evidencia científica actual no permite obtener parámetros fidedignos, ya que múltiples factores de riesgo confluyen en un mismo individuo y hay heterogeneidad en cuanto a las edades estudiadas y tiempos de seguimiento, con marcada influencia de la duración y severidad de la obesidad y los cambios puberales.
Así, el sobrepeso, la obesidad y un peor perfil metabólico mantenidos en el tiempo desarrollan un fenotipo de "disfunción endotelial" que, en sus estadíos iniciales, se caracteriza por un patrón de menor rigidez arterial, mayor diámetro arterial e hiperemia reactiva. La progresión temporal de esta "respuesta vascular adaptativa" se sigue de aumento de rigidez arterial, velocidad de la onda del pulso y grosor íntimo-medial (característicos de disfunción endotelial).
En cuanto a los cambios estructurales cardiacos, destaca un aumento de masa cardiaca y dimensiones de aurícula izquierda. Es conocida la relación lineal entre IMC y edad, y por tanto no se puede determinar el papel que determina la obesidad sobre estos cambios. Sin embargo, se ha documentado que el incremento de masa cardiaca se asocia de forma más robusta con una distribución central de la obesidad. Es más, parece que cuando la obesidad infantil se mantiene hasta la edad adulta, el riesgo de eventos propios de la obesidad (fibrilación auricular, ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad) se incrementa, lo que sugiere un efecto propio e independiente del exceso de adiposidad sobre la estructura cardiaca.
La siguiente cuestión analizada en esta revisión es la interacción de factores de riesgo cardiovascular en individuos con obesidad infantil. Es evidente que, en adultos, la agrupación de estos factores no actúa con un efecto sumatorio aislado, y que el máximo exponente en estas agrupaciones lo representa el individuo con fenotipo de " metabólico". Resulta interesante valorar la definición de este síndrome en niños y adolescentes:
Incremento de perímetro de cintura (valores adaptados y corregidos por tablas de edad y sexo) asociado a 2 de los siguientes:
- Hipertrigliceridemia
- Niveles reducidos de HDL-colesterol
- Hipertensión arterial
- Intolerancia a la glucosa
No existen datos suficientes de seguimiento a largo plazo para determinar la influencia que ejerce la presencia de estos factores de riesgo en la vida adulta, pero sí hallazgos que sugieren que su eliminación o control en edades precoces consigue igualar el riesgo cardiovascular al de individuos que nunca habían presentado esta agrupación de factores de riesgo cardiovascular.
Una vez argumentados estos datos y los posibles mecanismos fisiopatológicos que regulan estas complejas interacciones (papel relevante de la adiponectina y otras adipocitoquinas), la revisión finaliza con un epígrafe de gran interés y aplicabilidad clínica. Se argumenta la posible reversibilidad de los efectos cardiovasculares adversos ejercidos por la obesidad. La evidencia más sólida para esta reversibilidad se obtiene principalmente con modificaciones de los estilos de vida (dieta, ejercicio, reducción del sedentarismo). Los efectos a largo plazo de otras terapias (cirugía bariátrica, fármacos-orlistat, locaserina, fentermina + topiramato), por el contrario, no tienen robustez suficiente para ser considerados en el abordaje de la obesidad infantil.
Comentario
En las últimas décadas del siglo XX ha habido un incremento de la obesidad, acompañado de cambios en la distribución de grasa corporal. Este incremento ha sido particularmente alarmante en la infancia y adolescencia y debe ser considerada una forma de "malnutrición infantil", que contrasta con las pasadas epidemias de desnutrición generadas por escasez de alimentos. Las consecuencias cardiovasculares de la obesidad infantil dependen de forma evidente de su mantenimiento hasta la edad adulta, en la que agravarían el conocido efecto de esta enfermedad sobre la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o fibrilación auricular, entre otras. Sin embargo, estos efectos están además claramente influenciados por la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. A pesar de que los mecanismos, evolución y consecuencias a largo plazo son, en gran medida, solo parcialmente conocidos, es evidente que la modificación de los estilos de vida es un requisito imprescindible para su control. Así, una meta primordial para la reducción del riesgo cardiovascular en el adulto sería la eliminación de la obesidad en la infancia y adolescencia por medio de la modificación de estilos de vida. Incluso cuando no pueda optimizarse el control sobre el exceso de peso, los cambios en la dieta e incremento de ejercicio físico favorecerían los efectos beneficiosos para modular otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, disglucemia o hipertensión arterial.
Referencia
Lifetime Risk: Childhood Obesity and Cardiovascular Risk
- Ayer J, Charakida M, Deanfield JE, Celermajer DS.
- Eur Heart J. 2015. pii: ehv089. [Epub ahead of print].
