A través del registro CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) estadounidense, se analizaron los datos de casi 40.000 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Se determinó la adherencia a las terapias recomendadas en las guías y la seguridad (a través del estudio de la dosis administrada de heparina y antagonistas IIb/IIIa). Se valoró la asociación de ambos con la mortalidad hospitalaria y el riesgo de sangrado. La adherencia (mediana 83%) y cumplimiento de la dosificación recomendada (mediana 53%) resultó variable según los centros.
La mortalidad hospitalaria se mostró inversamente relacionada con la adherencia a las guías y el perfil de seguridad. Comparando los hospitales de baja adherencia y seguridad con aquellos que mostraron perfiles mixtos (alta adherencia con baja seguridad y baja adherencia con alta seguridad), los mixtos tenían valores intermedios de los dos objetivos estudiados. Los hospitales con mayor adherencia y seguridad mostraron los resultados más favorables de disminución de la mortalidad. Una mayor seguridad disminuyó la tasa de sangrados.
Los autores concluyen que la adherencia y seguridad proporcionan información independiente y complementaria. Se deberían de introducir en la práctica diaria indicadores más amplios para incluir medidas de adherencia y seguridad. Todo ello se reflejará en una mejor calidad de nuestra atención sanitaria.
Comentario
A pesar de la amplia difusión de las guías de práctica clínica, existe una proporción significativa de centros que no siguen adecuadamente las recomendaciones. Los autores trataron de establecer el impacto que podría tener no aplicar estas medidas sobre la supervivencia. El estudio tiene varios puntos fuertes. Uno de ellos es el gran número de pacientes recogidos, pero también es relevante la inclusión en el análisis de un objetivo de seguridad para el paciente, en este caso, la tasa de sangrado mayor.
El sangrado es un desenlace adverso que conlleva una mortalidad superior en pacientes afectos de cardiopatía isquémica, ya que se suspenden tratamientos anticoagulantes y antitrombóticos y se inician medidas que aumentan el riesgo isquémico. Los autores de este estudio reflejaron hábilmente el riesgo de sangrado analizando la dosificación administrada de fármacos empleados de manera habitual en el síndrome coronario agudo, como la heparina. Una adecuada posología refleja la preocupación por la seguridad del paciente. Esta dimensión es básica y debería de incluirse en todos los registros y ensayos.
Entre las limitaciones del estudio, hay que destacar la aparición de nuevos fármacos (especialmente antitrombóticos) con posterioridad a esta cohorte y además considerar las diferencias territoriales. Los datos son obtenidos de un registro estadounidense. ¿Son extrapolables a otros sistemas sanitarios? La respuesta es claramente no. En el panorama nacional el registro SPARTA (SPAnish obseRvational study of oral antiplatelet Treatment after ACS), aportará claridad sobre estas cuestiones.
Referencia
Doing the Right Things and Doing them the Right Way: Association Between Hospital Guideline Adherence, Dosing Safety, and Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndrome
- Mehta RH1, Chen AY2, Alexander KP2, Ohman EM2, Roe MT2, Peterson ED2.
- Circulation. 2015 Mar 17;131(11).
