El fondaparinux es una alternativa a la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), con niveles de recomendación que difieren de acuerdo a las guías.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de ambos fármacos en el "mundo real".

El FAST-MI 2010 (French Registry of ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction 2010) es un registro multicéntrico (213 centros) que recopiló datos sobre las características, la gestión y los resultados de los pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM), en Francia, a finales de 2010.

A partir de dicho registro, se diseñó el siguiente estudio observacional, cuyo objetivo fue evaluar la tasa de sangrado intrahospitalario, así como la mortalidad a 1 año, en pacientes que habían sufrido un IAMSEST, según hubiesen recibido fondaparinux o enoxaparina.

De los 4.169 pacientes incluidos en el FAST-MI 2010, 1.734 tenían IAMSEST, de los cuales 1.027 recibieron enoxaparina y 240 fondaparinux. Respecto a las características basales, no existían diferencias entre ambos grupos, excepto respecto a la hipertensión, significativamente más frecuente en los pacientes tratados con fondaparinux (p=0,04).

De los pacientes tratados con enoxaparina, 36% también recibieron heparina no fraccionada (HNF); mientras que en el caso de los pacientes tratados con fondaparinux, también recibieron HNF un 60%. Se observó un amplio uso de clopidogrel (92% vs. 90,5%), empleándose prasugrel con una frecuencia similar en ambos grupos (15%). El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (Inh GP IIb/IIIa) fue significativamente menor en pacientes tratados con enoxaparina vs. fondaparinux (26,5 vs. 34%). El tiempo 'primer ECG-coronariografía' fue significativamente más corto en pacientes tratados con enoxaparina vs. fondaparinux (1.300 vs. 1.443 min; p=0,04). La tasa de coronariografía, intervención coronaria percutánea (ICP) y acceso radial fue similar para ambos grupos.

La mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias (re-IAM no fatal, ictus, trombosis del stent, sangrado mayor y menor, transfusión) no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Tras un análisis multivariante, el uso de fondaparinux no se asoció con una reducción en la mortalidad a 1 año (HR 1,35; 95% IC: 0,70-2,51). Comparada con enoxaparina sola, la mortalidad a 1 año fue significativamente más alta para fondaparinux solo (HR 3,31; 95% IC: 1,84-5,97), existiendo una tendencia a ser más baja con fondaparinux combinado con HNF (HR 0,28; 95% IC: 0,07-1,19).

Los autores concluyen que, en el IAMSEST, el uso de fondaparinux no se asocia con mejores resultados comparado con enoxaparina. Por otro lado, la combinación de fondaparinux + HNF, sí se asocia a una reducción de la mortalidad a 1 año, al compararse con fondaparinux solo, por lo que refuerzan el uso sistemático de HNF junto a fondaparinux en pacientes con IAMSEST a los que se realice ICP.

Comentario

El nivel de recomendación de fondaparinux en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST difiere de acuerdo a las guías. Así, en las guías de la ESC, el fondaparinux tiene una clase de recomendación I, nivel de evidencia A, basada en el OASIS-5 y el PENTUA, recomendándose enoxaparina cuando no se dispone de fondaparinux. Por su parte, en las guías de la ACC/AHA, solo se recomienda fondaparinux (IB, frente a enoxaparina) en el manejo conservador y en pacientes con alto riesgo de sangrado.

Dados los resultados de este estudio, los autores apoyan las recomendaciones de las guías de la ACC/AHA frente a las de la ESC. A pesar de tratarse de un estudio multicéntrico, que incluye a hospitales con diferente grado de complejidad y un tamaño muestral aceptable y, por tanto, a priori, una alta validez externa, una serie de consideraciones deben ser tenidas en cuenta:

1. Si el anticoagulante empleado es fondaparinux, se debe añadir un único bolo de HNF en el momento de la ICP (ESC, IB, he FUTURA/OASIS-8 randomized trial), existiendo un beneficio clínico en términos de muerte, IAM o ictus, sin incrementar el riesgo de sangrado mayor. En este estudio, la HNF fue más frecuentemente empleada en pacientes que recibieron fondaparinux (60% vs. 36%). Sin embargo, no se especifica el momento de administración y, teniendo en cuenta los datos, hubo un porcentaje no despreciable de pacientes tratados con fondaparinux + ICP (69%) a los que no se administró HNF.
2. Extenso uso de clopidogrel (superior al 90% en ambos grupos), al tratarse de un registro de 2010. Escaso empleo de nuevos antiagregantes (prasugrel 15%).
3. Empleo de acceso radial en un 69% de los pacientes, frente al 12% del OASIS-5, lo cual podría haber reducido el sangrado global, minimizando probablemente el beneficio potencial de fondaparinux frente a enoxaparina.
4. Existe una tendencia a mayor supervivencia en pacientes tratados con fondaparinux + HNF frente a enoxaparina sola, pero sin alcanzar la significación estadística, la cual posiblemente se hubiese alcanzado con un mayor tamaño muestral y un mayor número de eventos.
5. Solo se incluyeron pacientes con IAMSEST, excluyéndose pacientes con angina inestable (a diferencia del OASIS-5).
6. Los pacientes tratados con fondaparinux recibieron más Inh GP IIb/IIIa (p=0,02), (¿influencia en las tasas de sangrado intrahospitalario?) y el tiempo 'primer ECG-coronariografía' fue significativamente superior (1.300 vs. 1.443 min; p=0,04).

En resumen, se trata de un estudio con bastantes limitaciones. En un campo en continua evolución, un registro de hace 5 años ofrece datos a interpretar con cautela. Nuevos estudios son, por lo tanto, necesarios, siendo obligado un mayor empleo de nuevos antiagregantes, el uso sistemático de HNF en el momento de la ICP en pacientes tratados con fondaparinux, la inclusión de pacientes con angina inestable y, probablemente, un mayor tamaño muestral.

Referencia

Impact of Fondaparinux Versus Enoxaparin on in-Hospital Bleeding and 1-Year Death in non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. FAST-MI (French Registry of Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction) 2010

• Etienne Puymirat, François Schiele, Pierre-Vladimir Ennezat, Pierre Coste, Jean-Philippe Collet, Eric Bonnefoy-Cudraz, Gérald Roul, Pascal Richard, Tabassome Simon and Nicolas Danchin.
• Eur Heart J. Acute Cardiovasc Care 2015; 4(3) 211-219.

Bibliografía

1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2011; 32, 2999-3054.
2. Comparison of Fondaparinux and Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes (OASIS-5). The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76.
3. Effects of Fondaparinux on Mortality and Reinfarction in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The OASIS-6 Randomized Trial. The OASIS-6 Trial Group. JAMA. 2006;295(13):1519-1530.
4. Mehta SR, Granger CB Eikelboom JW, Bassand JP, Wallentin L, Faxon DP, Peters RJ, Budaj A, Afzal R, Chrolavicius S, Fox KA, Yusuf S. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 30;50(18):1742-51.