Los entrenadores de fútbol con fama de defensivos no están muy bien vistos. Los que hacen que su equipo juegue al ataque y dé espectáculo son más apreciados. Siempre que ganen los partidos, claro. Si no, casi todos los forofos prefieren que su equipo gane aun con un juego rácano a que haga partidos brillantes y pierda.
En la medicina moderna parece que lo tenemos claro. Preferimos la terapia defensiva. Y la practicamos mucho. Un ejemplo es la interrupción del tratamiento anticoagulante en pacientes que lo llevan cuando deben intervenirse o practicarse algún procedimiento cruento con riesgo de hemorragia. Bastantes colegas (los propios cirujanos, anestesiólogos, hematólogos e incluso cardiólogos), aterrados ante la posibilidad de que en ese periodo se presente una complicación embólica, indican 'terapia puente' con heparina subcutánea. Con ella pretenden no dejar desprotegido al paciente durante dicho periodo (algo parecido pasa con los antiagregantes, pecado aún más grave puesto que sus diferencias con la heparina son mayores).
Muchos han (hemos) lidiado con los colegas antes citados para evitar esta praxis ilógica y no documentada. Pongamos el caso de un paciente con fibrilación auricular e indicación clara de anticoagulación. Y también la necesidad de interrumpirla para una operación cruenta, como por ejemplo una colecistectomía. ¿Qué utilidad tiene la 'terapia puente'? La única evidente es la de tranquilizar al médico pensando que hace algo para evitar el riesgo de embolia en los 4-5 días en los que el paciente estará desprotegido (en caso de que se trate de un anticoagulante dicumarínico; mucho menos para los no antivitamina K). Es decir, terapia defensiva. Porque, veamos, ¿cuál es la probabilidad de que se dé una embolia en ese breve periodo? El riesgo anual para una puntuación en la escala CHA2DS2VASc de 3 ronda el 6% y para un valor de 4 el 8-10% como mucho. ¿Cuánto corresponde a cinco días? Pues, respectivamente, el 0,05% y el 0,1% tirando muy por alto. Tripliquemos estas cifras si queréis por el fenómeno de rebote. Siguen siendo riesgos bajísimos. Frente a los cuales no merecen la pena los inconvenientes, los riesgos y el costo (no barato) de la 'terapia puente'.
Ya era hora de que un estudio clínico con todas las de la ley confirme este planteamiento lógico. Lo cual, por cierto, no sucede siempre. Por ello debemos congratularnos y felicitar a los autores del estudio BRIDGE1, recién publicado. Se plantearon exactamente esa relevante y a la vez simple disyuntiva clínica. Confeccionaron dos grupos de pacientes homogéneos con fibrilación auricular tratados con warfarina. Y a los de uno les aplicaron 'terapia puente' y a los del otro nada (placebo) tras suspender el tratamiento cinco días antes de la operación. ¿El resultado? Lo esperable: la 'terapia puente' no redujo las complicaciones tromboembólicas arteriales (0,3 % en el grupo de 'terapia puente' y 0,4% en el que se dejó sin nada) en el primer mes. También esperable era el aumento de las hemorragias que se vio con la heparina (3,2% y 1,3%, respectivamente, de hemorragias graves [mayores que mal llaman algunos]) en ese mismo periodo de tiempo.
La moraleja clínica es clara. La 'terapia puente', solo para casos muy concretos de riesgo tromboembólico especialmente alto. Hay que dejarse de decisiones basadas en reflejos automáticos no meditados y utilizar más el sentido común. Sobre todo si lo avalan los ensayos clínicos que se plantean una pregunta clara y la responden nítidamente usando un diseño experimental simple y riguroso. Queda, no obstante, bastante batalla que dar para que esta idea tan sencilla cale en bastantes mentes aún amarradas a ultranza a las terapias defensivas instintivas, irreflexivas y titubeantes.
Referencia
1. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al; BRIDGE Investigators
- N Engl J Med. 2015 Jun 22.
