Este registro parte de que las mujeres embarazadas con una válvula cardiaca metálica (VCM) presentan un riesgo aumentado para episodios trombóticos mientras que su absoluta necesidad de una adecuada anticoagulación las expone a un considerable riesgo de sangrado y, con algunos anticoagulantes, a fetotoxicidad.
La metodología planteada es la siguiente, dentro de un estudio prospectivo, observacional, contemporáneo y mundial conocido como Registry Of Pregnancy And Cardiac disease (ROPAC) se describieron los resultados pronósticos del embarazo en 212 pacientes con una VCM. Se compararon con 134 pacientes con una válvula cardíaca biológica (VCB) y 2.620 pacientes sin válvulas protésicas (NoVP)
La mortalidad materna ocurrió en 1,4% de las pacientes con VCM, en 1,5% de las pacientes con VCB (P=1,000) y en 0,2% de las pacientes NoVP (P=0,025). La trombosis valvular mecánica complicó el embarazo en 10 (4,7%) de las pacientes con VCM; en cinco de ellas la trombosis valvular ocurrió en el primer trimestre, y todas las cinco habían sido cambiadas a alguna forma de heparina. Episodios hemorrágicos ocurrieron en 23,1% de las pacientes con VCM, en 5,1% de las pacientes con VCB (P<0,001) y en 4,9% de las pacientes NoVP (P<0,001). Únicamente el 58% de las pacientes con VCM tuvieron un embarazo libre de episodios adversos serios, versus el 79% de las pacientes con VCB (P<0,001) y 78% de las pacientes NoVP (p<0,001). El uso de antagonistas de la vitamina K (AVK) en el primer trimestre comparado con heparina se asoció con una tasa mayor de aborto involuntario (28,6% versus 9,2%; P<0,001) y muerte fetal tardía (7,1% versus 0,7%; P=0,016).
Ante estos resultados los autores concluyeron que las mujeres con VCM tienen únicamente un 58% de posibilidades de experimentar un embarazo no complicado con bebé nacido vivo. El marcado aumento de mortalidad y morbilidad debería obligar a un amplio asesoramiento antes del embarazo y una centralización de la atención en este tipo de pacientes.
Comentario
La verdadera extensión del impacto pronóstico sobre el embarazo que supone la enfermedad estructural cardiaca ha ido clarificándose en la última década. Los marcados cambios hemodinámicos y el estado de hipercoagulabilidad en el embarazo incrementa el riesgo de complicaciones en pacientes con enfermedad cardiovascular y el desarrollo fetal puede verse comprometido por el fallo de la función cardiaca o la necesidad de medicación cardiaca. Esto se sabe que es particularmente cierto para las mujeres con VCM, donde el estado de hipercoagulabilidad hace que el mantenimiento de la anticoagulación efectiva sea todo un reto. No está muy claro el porcentaje exacto de mujeres en edad reproductiva que tienen una válvula mecánica. De hecho el tener una VCM ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico en el embarazo, pero los estudios son escasos y los números son pequeños.
En la mujer en edad reproductiva con VCM, la necesidad de mantener una adecuada anticoagulación para prevenir la trombosis valvular mecánica tiene que ser balanceada contra los riesgos de teratogenicidad, fetotoxicidad y sangrado. Las guías actuales recomiendan el uso de AVK en el primer trimestre para los pacientes con el riesgo más alto, mientras en otros pacientes se pueden usar heparinas de bajo peso molecular con dosis ajustadas, heparina no fraccionada o AVK. Posteriormente, un AVK se recomienda hasta las 36 semanas, cuando debería ser reemplazado con heparina (de bajo peso molecular) principalmente para prevenir la hemorragia intracraneal fetal durante el parto vaginal. Pero es necesario recordar que estas guías sin embargo, están basadas en una evidencia científica débil (nivel C) y el régimen óptimo de anticoagulación que se debe emplear en el embarazo permanece como algo muy incierto.
Este estudio que comentamos parte de este vacío de conocimiento, e investiga un punto muy interesante para los cardiólogos que es el manejo de la anticoagulación, ya que no hay clara evidencia al respecto de qué hacer, y dicha elección muchas veces se guía por la experiencia y las preferencias del médico, y en ocasiones aspectos económicos acaban llevando a usar la heparina no fraccionada menos cara. Los datos limitados de ROPAC, aunque procedentes de 40 centros, no muestran que algún régimen sea superior a los otros, por lo que los autores indican que es muy difícil decir cuál puede ser la mejor aproximación.
Obviamente con las limitaciones de un registro, es importante ya que los datos previos eran escasos y aporta luz en una situación, que aunque infrecuente, es de difícil manejo con consecuencias tanto para la madre como para el feto. No dudo que más estudios al respecto serán producidos por este grupo.
Referencia
- Iris M. van Hagen; Jolien W. Roos-Hesselink; Titia P.E. Ruys; Waltraut M. Merz; Sorel Goland; Harald Gabriel; Malgorzata Lelonek; Olga Trojnarska; Wael Abdulrahman Al Mahmeed; Hajnalka Olga Balint; Zeinab Ashour; Helmut Baumgartner; Eric Boersma; Mark R. Johnson; Roger Hall; on behalf of the ROPAC investigators and EURObservational Research Programme (EORP) Team.
- Circulation. 2015;132:132-142.
