El mandamiento fundamental de la medicina es este: lo primero no hacer daño. Es una máxima irrebatible a la que todos intentamos adherirnos. Pero hay diversos modos de interpretarla. Filosofemos, pues.
Para empezar, "no hacer daño" está dejando poco a poco de ser "lo primero". Las guías de práctica clínica nos inducen cada vez más a que lo primero es beneficiar al paciente, siempre que no se le cause daño. El matiz es importante porque introduce la idea de que en realidad nuestra primera consideración no es no causar daño, sino que el inevitable daño que vamos a causar sea de menos cuantía o índole que el bien que pretendemos conseguir.
Este asunto es especialmente relevante cuando la actuación médica no se dirige a tratar una enfermedad sino a intentar prevenirla. En el caso de la cardiología esto es frecuente: tratamos factores de riesgo o situaciones "subclínicas" con fármacos que no son inocuos. Con la pretensión de ofrecer un beneficio pronóstico (teórico) sobre una enfermedad aún no presente que juzgamos superior a los efectos adversos que causamos. Los cuales pueden ser también teóricos (hemorragias con los anticoagulantes). Pero algunos están presentes y les damos poca importancia. Es el caso de las mialgias con las estatinas, problema que muchos pacientes sufren en silencio. Porque tendemos a desdeñarlas juzgándolas inherentes al tratamiento y de escaso fuste frente a la gran eficacia preventiva de la estatina; por ello inducimos a los pacientes a soportarlas si quieren evitar el infarto.
Esta actitud no es en sí mala. Es muy loable la pretensión de causar un beneficio como objetivo primordial. Pero no es lo mismo tener una enfermedad que poder tenerla en un futuro. Ni tampoco prevenir una enfermedad (las complicaciones aterotrombóticas) tratando uno de sus factores de riesgo (por ejemplo, la hiperglucemia en los diabéticos). No hace falta recordar que pretendiendo hacer un bien (bajar la glucemia) podemos causar más daño (las hipoglucemias son peores que hiperglucemias de grado moderado).
Al respecto surgen varias preguntas. ¿Qué es mejor, la actitud pasiva para "no hacer daño" o la activa de limitarlo en aras de un bien superior? ¿En qué casos deben prevalecer una actitud o la otra? ¿Dónde está el límite entre hacer daño por no actuar o hacerlo por actuar? ¿Hay, de hecho, una separación nítida entre ambas situaciones? En realidad no la hay. Los antitrombóticos son un ejemplo diario. Es imposible no tener cotidianamente que sacar a pasear la balanza. Para contrapesar el riesgo de la complicación tromboateroembólica que pretendemos prevenir con el de la hemorragia que podemos causar. Con el agravante de que los baremos para calcular uno y otro riesgos son sólo eso, guías generales bastante imperfectas, de índole poblacional y derivadas de estudios en poblaciones variopintas.
Otra manera de mirar el asunto es considerar que puede hacerse daño por no actuar. Es el caso evidente de las vacunas. Tienen sus riesgos, no cabe duda, pero los riesgos de no ponerlas son muy superiores. ¿Pasa eso siempre con el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular con finalidad preventiva? Muchas veces sí, pero no siempre.
En resumidas cuentas, el principio fundamental resulta que no es inamovible, sino matizable, según circunstancias personales de médico y paciente. O sea, volvemos a lo de siempre: individualización del tratamiento y mesura clínica. ¿En qué guías vienen?
Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Servicio de Cardiología. Policlínica Gipuzkoa, San Sebastián.
