Vivimos en una época en la que parece que toda actuación médica debe estar fundamentada en la ciencia. Es la necia, denigrada y a la vez necesaria "medicina basada en la evidencia". La cual ha dejado de ser herramienta para devenir casi en tiranía.
Una de sus calamidades es que lleva a pensar que lo que no está demostrado es fútil, inconveniente, arriesgado o ilícito. Pero la realidad es muy distinta. Por un lado alardeamos de que hacemos una medicina científica a todo pasto. Pero, por el otro, en la "vida real" aún seguimos haciendo muchas cosas basadas en la experiencia.
Un ejemplo es cómo actuamos cuando un paciente que toma una estatina tiene dolores musculares (eso cuando nos lo dice, porque pocas veces se lo preguntamos; por ventura, los pacientes cada vez están más enterados, leen y caen en la cuenta de que lo que sienten no es normal y puede deberse al tratamiento). Las guías de práctica clínica, como muchas veces, apenas son de ayuda. No hay "evidencia". Por eso hay que recurrir a la experiencia y a la sensatez. Y a preguntar a los colegas. Cuyas respuestas son muy variadas.
No son muchos quienes lo primero que hacen es lo que todos deberíamos: replantearnos si la estatina en realidad es necesaria. Es bien sabido que hay muchos tratamientos estatínicos superfluos. Pero no siempre lo reconocemos y pocas veces damos el paso de suspenderlos. Y menos todavía lo aceptan los pacientes, tan mediatizados están por engañosas publicidades y mal digeridas informaciones.
Los hay quienes de entrada suspenden el tratamiento ante cualquier síntoma muscular. Siguen el lema de "lo primero, no hacer daño". Esta acertada decisión tiene la ventaja añadida de servir para confirmar que los síntomas se debían realmente a la estatina (no siempre es así) si desaparecen a los pocos días.
Pero muchas veces el tratamiento con una estatina es útil ("necesario"). En estos casos hay que valorar cómo conseguir que el paciente reintente tomarlo. Y aquí hay opiniones y actitudes para todos los gustos. Algunos se basan en las cifras de CK (las cuales, por cierto, no tienen correlación alguna con la intensidad de los síntomas). Si son normales pueden optar por varias soluciones: insistir al paciente (desacertadamente) en que los síntomas son de otra estirpe y mantener el tratamiento a toda costa; suspender la estatina a la espera de que las molestias desaparezcan y barajar otras opciones; o bajar las dosis (en la esperanza de que los síntomas disminuirán, cosa que no suele ocurrir). O bien se obstinan en controlar los síntomas musculares de variadas maneras: recomendando tomar agua tónica para los calambres (sola o... combinada!!), prescribiendo coenzima Q, suplementos de creatina u otras sustancias del estilo, vetando el ejercicio, etc.
Si las cifras de CK están altas, lo normal es esperar a que se normalicen y a que desaparezcan los síntomas y hacer un nuevo intento: con la misma estatina a menos dosis (complementada con ezetimiba muchas veces); con otra estatina menos "potente" (con lo que supone de renuncia a alcanzar las "dosis objetivo", sea lo que sea lo que signifiquen o si es que existen realmente); con pautas de días alternos (que solamente soportan las de semivida larga como atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina); o con ezetimiba sola (cuya eficacia reductora del colesterol seguramente será insuficiente en el paciente que "necesita" una estatina).
O sea, una panoplia interesante, pero basada en la eminencia o en la experiencia, pero no en la "evidencia". Hay últimamente intentos de definir la "intolerancia a las estatinas". Como muchas veces, por la presión de intereses comerciales de fármacos que aspiran a reemplazarlas. Las definiciones existentes o son completas pero farragosas o sencillas pero imperfectas. Veremos en qué acaba esto. Se admiten comentarios y críticas. También aportaciones personales sobre qué hacer para tratar, prevenir o atemperar los dolores musculares de las estatinas.
Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Servicio de Cardiología. Policlínica Gipuzkoa, San Sebastián.
