Las estatinas reducen la incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Este estudio intentó comprobar la eficacia de estos fármacos para reducir el riesgo de ictus tras un accidente isquémico transitorio.
Ensayo clínico multicéntrico (participaron 250 centros), realizando en 4.731 pacientes que habían sufrido un ictus (70%) o un accidente isquémico transitorio (30%) entre 1 y 6 meses previos a la inclusión en el estudio pero sin antecedente de enfermedad cardiaca y niveles de colesterol LDL superior a 100. Se excluyeron pacientes con enfermedades renales o hepáticas, vasculopatía periférica u otras cardiopatías (hipertensión no controlada, disfunción sinusal, valvulopatía, fibrilación auricular o prótesis). Prácticamente todos los pacientes, cuya edad media fue de 63 años, y un 60% eran hombres, fueron tratados por primera vez con estatinas (97%) y un 94% recibieron antiagregantes, 69% terapia hipotensora. El nivel medio alcanzado de LDL fue de 73 mgr/dl en el grupo tratado con atorvastatina, mientras que 129 mgr/dl era el valor medio en el grupo con placebo. La mortalidad global fue similar en ambos grupos, aunque se observó tendencia en la reducción de mortalidad cardiovascular en el grupo tratado con dosis altas de atorvastatina.
El objetivo primario del estudio (presencia de ictus) analizado por intención de tratar a los 4,9 años de seguimiento ocurrió en 265 pacientes (11,2%) en el grupo de atorvastatina frente a 311 (13,1%) en el grupo placebo, alcanzando un 16% de reducción en el riesgo de ictus en los pacientes con atorvastatina. Por otra parte, hubo un incremento en los ictus hemorrágicas (55 vs. 33). El objetivo secundario analizaba eventos coronarios como la muerte de origen cardiaco y el infarto de miocardio. Un 9,2% de los pacientes sufrieron un evento coronario agudo durante el seguimiento aunque se redujeron de forma significativa (35%) en el grupo tratado con atorvastatina.
La incidencia de efectos secundarios fueron similares entre ambos grupos y la elevación de las enzimas hepáticas, aunque sin repercusión clínica, mayor en el grupo tratamiento.
Los pacientes fueron estratificados según el porcentaje de cambio del LDL respecto al nivel basal. El grupo con reducciones superiores al 50% (27,9% de los pacientes del grupo de atorvastatina), presentaron una reducción del ictus del 31% sin incremento de las hemorragias cerebrales, en este grupo con mayor reducción del LDL, también se redujeron los eventos cardiovasculares, alcanzando un 37% el descenso de los eventos coronarios.
Como conclusión, los autores consideran probado que el tratamiento con estatinas de alta potencia reduce la recidiva de ictus y que el beneficio en prevención supera al incremento que se observa de hemorragia cerebral. Por otra parte, la aparición de enfermedad coronaria aguda es elevada en pacientes con antecedente reciente de ictus, patología especialmente beneficiada de las estatinas a altas dosis. Los autores proponen el ictus como un equivalente a la enfermedad coronaria como marcador de riesgo cardiovascular.
Comentario
SPARCL trial (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) fue el primer estudio randomizado que demostró que el tratamiento con altas dosis de estatinas (80 mg de atorvastatina) podía reducir de forma significativa el riesgo de ictus en individuos con antecedente de accidente cerebrovascular reciente, sin evidencia de enfermedad coronaria. El hallazgo de una falta de reducción en mortalidad se debe a la ausencia de potencia estadística por número de pacientes. A partir de estos resultados se produjo un cambio en la práctica clínica en neurología, incorporando este grupo terapéutico al tratamiento del ictus.
Por otra parte, el hecho de que en los pacientes con ictus pero sin enfermedad coronaria conocida, la incidencia de SCA o revascularización fuera elevada (superando el 20% en 10 años) y que el tratamiento con estatinas de alta intensidad y el efecto que en la LDL producen se asocie con un descenso significativo en el riesgo relativo de infarto y eventos cardiovasculares, llevó a la determinación de que consideremos un paciente con manifestaciones ateroesclerosas en cualquier territorio, como candidato a alcanzar valores de LDL más bajos y se determinó que debíamos intensificar el tratamiento con estatinas.
Aunque es un estudio publicado en 2006, creo que sus hallazgos están de plena actualidad. Una vez más, un mayor descenso en los valores de LDL se asoció con menos eventos vasculares, tanto en territorio cerebral pero especialmente en el coronario. Estos datos, a mi entender, son la base de la "teoría lipídica" en la génesis y evolución de la ateroesclerosis. Las guías terapéuticas que marcan tratamientos con estatinas de intensidad variable y que abandonan los objetivos terapéuticos, podían tener alguna defensa a pesar de estos resultados y muchos más disponibles, cuando no había alternativas terapéuticas a las estatinas.
En la actualidad nos encontramos en un contexto terapéutico diferente, en el que conocer los niveles de LDL que tienen nuestros pacientes tratados con estatinas a dosis altas aporta valor, debido a que tenemos evidencia de que la asociación de fármacos hipolipemiantes añadidos a las estatinas aumenta su eficacia clínica (IMPROVE-IT). Un paso adicional se dará con la próxima comercialización de una familia nueva de fármacos que descienden dramáticamente las LDL y que estamos pendientes demuestren que también reducen los eventos clínicos en similar proporción.
Referencia
High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack
- The stroke prevention by aggressive reduction in colesterol levels (SPARCL)
- N Engl J Med 2006; 355:549-559.
