Un total de 126 pacientes en 27 centros internacionales entre los 10 primeros días del inicio de un IM anterior o no anterior con CK superior a 3000 U/L y una anchura del QRS ≤ 120 ms fueron aleatorizados 1:1:1 a estimulación biventricular de doble localización vs. localización única en VI vs. control sin implante de dispositivo. El objetivo primario fue el cambio en el volumen telediastólico del VI (VTDVI) (medido por el laboratorio central de ecocardiografía) desde la línea basal a los 18 meses entre los 2 grupos de estimulación y el grupo control. EL VTDVI se incrementó en 15,3+26,8 mL en el grupo control y en 16,7+30,5 mL en los grupos de estimulación durante el seguimiento (diferencia de medias ajustada (95% IC) = 0,6 (212,3, 13,5) mL, P=0,92). Asimismo no se detectaron diferencias significativas entre grupos en el cambio del volumen telesistólico del VI o de la fracción de eyección a lo largo del tiempo. La calidad de vida, medida por los cuestionarios Minnesota Living with Heart Failure (HF) y el European Quality of Life-5 y por la clasificación de la NYHA fue también similar entre los dos grupos durante el seguimiento a 18 meses. El test de los 6 minutos caminando mejoró durante el seguimiento en un grado similar entre los dos grupos y no hubo diferencias entre la mortalidad y la rehospitalización por insuficiencia cardiaca entre los grupos de estimulación y el grupo control (17,4 vs. 21,7% respectivamente, P=0,59).
En este estudio aleatorizado multicéntrico, la estimulación perinfarto no previno el remodelado del VI ni mejoró los resultados funcionales o clínicos durante 18 meses de seguimiento en pacientes con un primer IM extenso.
Comentario
Uno de los mayores determinantes pronósticos y de calidad de vida tras un IM es el tamaño del infarto. Múltiples estudios han demostrado que un infarto extenso tiene peor mortalidad y reingreso y peor calidad de vida que uno de menor tamaño.
El remodelado ventricular tras el infarto es el mecanismo de mayor importancia en estas consecuencias adversas del IM y las terapias que han conseguido disminuir este remodelado han demostrado mejores resultados clínicos.
La activación tardía de las zonas perinfarto determina un mayor estrés miocárdico y una mayor tensión parietal del miocardio resultando en una mayor extensión del IM, adelgazamiento de la pared y aumento del remodelado ventricular.
Basándose en esta hipótesis los autores de este estudio aleatorizaron a 126 pacientes 1:1:1 a recibir estimulación perinfarto biventricular de doble localización (como parte de un TRC), de localización única en el VI o al no implante de dispositivo como grupo control.
Los resultados fueron decepcionantes ya que ninguno de los objetivos, tanto de remodelado, como clínicos o de calidad de vida fueron estadísticamente significativos en ninguno de los grupos.
En cuanto a las limitaciones, una de las más importantes es el tamaño muestral: 120 pacientes, cuando en un principio era de 195 debido a un reclutamiento excesivamente lento. Asimismo el estudio no tenía un diseño adecuado como para poder tener una potencia estadística suficiente para detectar diferencias en los objetivos secundarios. También es de reseñar la baja tasa de localización del electrodo del VI en la zona diana perinfarto (62,7%).
Quizá existan subgrupos de pacientes que puedan beneficiarse de esta terapia aunque para ello serían necesarios ensayos con un mayor tamaño muestral que permitiesen hacer un análisis de subgrupos con una potencia estadística suficiente.
En conclusión, en pacientes con IM extenso, la estimulación perinfarto no mejora el remodelado ventricular y no parece tener efecto en resultados clínicos ni funcionales.
Referencia
- Stone GW, Chung ES, Stancak B, Svendsen JH, Fischer TM, Kueffer F, Ryan T, Bax J, Leon A; PRomPT Trial Investigators.
- Eur Heart J. 2015 Aug 30. pii: ehv436. [Epub ahead of print].
