Este antiguo refrán castellano puede aplicarse a muchas situaciones de nuestra realidad. Una de ellas es el cumplimiento terapéutico. Por diversas razones se ha vuelto a poner de moda en nuestro medio. No es mal momento, pues, para plasmar algunas reflexiones sobre el asunto.

Para empezar cabe plantearse cómo llamar a este parámetro en castellano. Los anglohablantes usan compliance o adherence. Modernamente se tiende a usar más la segunda porque tiene un matiz más de aceptación que de obediencia irreflexiva. Pero en nuestra lengua se han utilizado diversas opciones: adherencia, adhesión, cumplimentación, obediencia, apego, cumplimiento, observancia. No todas ellas son adecuadas, al menos según la Real Academia Española.

Veamos. "Adherencia" es una unión física (pegamento), una conexión o un añadido. "Adhesión" es fuerza de atracción o declaración pública de apoyo. El término "cumplimentación" se aplica sólo al acto de rellenar un documento o de ejecutar órdenes. "Apego", usado a veces en Hispanoamérica, es afición o inclinación hacia alguien o algo.

Cumplimiento u observancia parecen las opciones más plausibles. "Cumplimiento" es la acción de cumplir, que es, entre otras cosas, ejecutar o llevar a efecto una orden o un deber. "Observancia" se define en el DRAE exactamente así: Cumplimiento exacto y puntual de lo que se manda ejecutar, como una ley, un estatuto o una regla. Justo lo que queremos que hagan nuestros pacientes. Quizá, entre las dos alternativas, cabría inclinarse hacia cumplimiento porque su antónimo es más conocido y usado (por lo mucho que lo ejercitan los políticos electos, sobre todo).

La observancia terapéutica es el grado de seguimiento por parte del paciente de las recomendaciones dadas por el médico. Pero no sólo, como se tiende a creer, hace alusión a los tratamientos farmacológicos prescritos. Incluye asimismo el seguimiento de las recomendaciones sobre alimentación y actividad física o la adopción de cambios del estilo de vida. Sin duda constituye un elemento clave en el control de las enfermedades cardiovasculares -y de todas las demás- y también de los principales factores de riesgo. Y últimamente se le está prestando especial atención por varias razones. Entre ellas: se ha constatado su relación con los desenlaces; se dispone de herramientas de medida, tanto sencillas como más sofisticadas; y hay algunas novedades terapéuticas que basan su propia razón de ser y su mercadotecnia en mejorarla.

Pero hay algunas consideraciones sombrías en esta área. La primera es bien conocida. No cabe duda de que los médicos sobrestimamos el cumplimiento que los pacientes hacen de nuestras prescripciones farmacológicas. Quizás porque no nos entra en la cabeza que el paciente pueda descuidar ese aspecto tan esencial del tratamiento que tan espléndidamente hemos dictado. Así de convencidos estamos de que nuestras prescripciones son órdenes irreprochables que el paciente no puede ni atreverse a pensar en desviarse lo más mínimo de ellas. La vida real, en cambio, está llena de razones por las cuales los pacientes no cumplen exactamente lo que se les ordena, algunas veces por decisión voluntaria y las más por descuidos, omisiones o despistes. O porque no les informamos cabalmente, cosa en la que no solemos pensar.

Es curioso que, en general, mostramos mucha más indulgencia frente a la renuencia o fracaso por parte de los pacientes a adoptar los estilos de vida prolongados acordes con los prescritos (campo en el que el incumplimiento es mucho mayor que en el de los fármacos). También son varias las razones que explican esta actitud. La más importante es el desencanto, que nos lleva a dejar de gastar tiempo en dar consejos que estamos convencidos de que caerán en saco roto.

Por parte de los pacientes sucede lo mismo. Casi todos ellos tienden a infravalorar su incumplimiento farmacológico cuando visitan al médico. La razón principal es que confesar que no lo han hecho bien equivale a reconocer su escaso grado de implicación en el control de su propia salud. El abandono o el cambio de dosis son frecuentes y se deben las más de las veces a efectos adversos o a la sensación equivocada de curación. Siempre y cuando, claro, que la prescripción tenga fundamento científico, pues de lo contrario la inobservancia podría ser beneficiosa al evitar iatrogenias o tratamientos innecesarios. Esto se da muy poco y no debería darse nunca. Otro fenómeno al respecto es que empieza a ser habitual que en muchos incumplimientos terapéuticos haya intervenido el Dr. Internet.

Con los estilos de vida pasa lo mismo. Todos los pacientes creen que se cuidan más de lo que realmente hacen. Cuentan almibaradas y emocionantes historias rosas de veladas abstemias, frugales comidas y paseos interminables. Falsas casi siempre. Y cuando les preguntas si fuman contestan "nooo" con una vocecilla tan apagada y sin mirarte a los ojos que la siguiente pregunta inmediata es cuánto (a la que responden con una cifra mucho más delgada de la real). A muchos se les puede argüir en contra con datos fáciles de documentar (el peso y la cintura, los triglicéridos, los enzimas hepáticos, la presión arterial). En otros casos la cosa es más sutil y necesita dedicarle tiempo e interés.

Resumiendo. El incumplimiento terapéutico es un problema complejo que abarca gran variedad de situaciones y obedece a múltiples causas. No se conoce su prevalencia real para cada enfermedad o tratamiento. Ambas partes, pacientes y médicos, tienden a minimizarla. Por otro lado, apenas se está empezando a estudiar su influencia sobre los desenlaces. El aumento del número de fármacos que toma cada paciente hace cada vez más importante tener en cuenta este aspecto en las consultas. Pero la realidad es que seguimos sin considerar esta variable como parámetro de medida, ni mucho menos como argumento terapéutico. Quizá pronto tengamos que empezar a hacerlo.