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Infarto agudo de miocardio secundario a embolismo coronario

| Cardiología Hoy

Estudio retrospectivo que analiza pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio durante 12 años y que busca establecer las características y pronóstico de los pacientes que sufrieron un embolismo coronario.


El embolismo coronario es una causa importante de infarto agudo de miocardio (IAM) no arterioesclerótico; sin embargo, hay poca información sobre su prevalencia, características clínicas y pronóstico.

Se trata de un trabajo retrospectivo que incluyó 2.135 pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio entre enero de 2001 y diciembre de 2013. Se excluyeron aquellos pacientes con IAM previo o ICP/CABG previa (n=359), quedando englobados finalmente 1.776 pacientes. El embolismo coronario (EC) quedó definido según los criterios diagnósticos propuestos por lo investigadores, que eran tres criterios mayores: a) evidencia angiográfica de embolismo coronario y trombosis sin lesión arterioesclerótica, b) embolismo coronario en varias localizaciones de forma simultánea, c) presencia de embolización sistémica concomitante no atribuible a trombo apical; y 3 menores: a) estenosis coronaria <25% en angiografía, b) evidencia de fuente embólica mediante técnicas de imagen, c) coexistencia de enfermedad tromboembólica. El diagnóstico de embolismo coronario definitivo venía dado por la presencia de dos criterios mayores, o un criterio mayor con dos menores, o tres criterios menores.

En cuanto a los resultados, de los 1.176 pacientes englobados, 52 (2,9%) presentaron EC. Estos pacientes tenían una edad media de 66±14 años y un 60% eran varones. Cuando se comparó con el grupo de pacientes con IAM sin EC, se comprobó una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como HTA (p=0,007), DM (p<0,001), dislipemia (p=0,001) y tabaquismo (p=0,005), y un menor número total de FRCV (1,5±1 vs. 2,6±1,2; p<0,001). No se encontraron diferencias en la FEVI ni en la mortalidad a 30 días (6% vs. 3%; p=0,240) entre ambos grupos; aunque sí se objetivó una menor elevación de creatínquinasa (p=0,013) y mortalidad cardiovascular a los 30 días en el subgrupo de EC (3% vs 0%, p<0,001).

La enfermedad subyacente más común en este subgrupo de pacientes fue la fibrilación auricular (FA) (n=38, 73%), seguida de miocardiopatía (n=13, 25%). En un 56% de los casos se realizó ICP, realizándose tromboaspiración en casi todos (n=28, 97%). No se encontraron diferencias en cuanto a la localización del EC en la arterias coronarias.

En cuanto a las características de la FA, en un 34% era paroxística y en un 66% permanente. De los 30 pacientes con FA no valvular, 18 (60%) tenían un CHADS2 de 0-1, pasando 11 de ellos a tener un score >2 cuando se empleaba la escala CHA2DS2VASc.

Durante el seguimiento (mediana de 49 meses), 5 pacientes (10,4%) tuvieron episodios tromboembólicos recurrentes, todos ellos con FA. Para comparar los eventos a largo plazo se realizó un propensity score que englobó 45 pacientes con EC y 45 pacientes sin EC; objetivándose una mayor mortalidad por todas las causas (HR 3,82; p<0,001) y mortalidad cardiaca (HR 5,39; p<0,001) en el primer grupo.

Por tanto, a modo de resumen, los principales hallazgos de este trabajo fueron: a) la prevalencia del IAM secundario a embolismo coronario fue del 2,9%; b) la FA fue la causa más común de EC; c) un 60% de pacientes con FA no valvular tenían un CHADS2 bajo (0-1); d) la tasa de tromboembolismo recurrente a los 5 años fue del 10,4%; e) la mortalidad cardiovascular a 30 días fue inferior en el subgrupo de EC, aunque la mortalidad total y cardiaca a largo plazo fue ligeramente superior.

Comentario

El embolismo coronario es una causa infrecuente pero importante de IAM, sin embargo, existe poca evidencia disponible sobre el mismo. Su prevalencia real no se conoce por su difícil diagnóstico, de ahí que los autores del presente trabajo propongan criterios diagnósticos para facilitar el mismo. En algunas series previas basadas en autopsia, hasta un 4-7% de los pacientes con IAM no tenían lesiones arterioescleróticas. En este trabajo se presenta las prevalencia, características clínicas, manejo y pronóstico a corto y largo plazo de pacientes con embolismo coronario diagnosticados según los criterios propuestos por los autores.

Se trata por lo general de una población joven con menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. En este trabajo queda demostrado que la FA es la causa más común de embolismo coronario, ya sea paroxística o permanente. Igualmente, se comprueba como pacientes que inicialmente eran de bajo riesgo según la escala CHADS2, realmente no lo eran cuando se emplea CHA2DS2VASc, lo que reafima que ésta última es mejor para identificar a los pacientes de alto riesgo. Además, todos los pacientes que presentaron eventos tromboembólicos recurrentes tenían FA con un INR medio infraterapéutico en el momento del evento; que resalta una vez más, la importancia de que los pacientes estén correctamente anticoagulados.

Aunque la mortalidad a 30 días es comparable entre ambos subgrupos, se observó de forma inesperada, una mayor mortalidad cardiaca y por todas las causas en los pacientes con embolismo coronario, que podría ser explicada por la presencia de comorbilidades como neoplasias, enfermedad valvular, FA, etc. Los resultados de este trabajo muestran que los pacientes con IAM secundario a EC conforman una población de alto riesgo que precisa seguimiento estrecho.

Referencia

Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism

  • Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, Tanaka T, Asaumi Y, Kanaya T, Nagai T, Nakao K, Fujino M, Nagatsuka K, Ishibashi-Ueda H, Nishimura K,Miyamoto Y, Kusano K, Anzai T, Goto Y, Ogawa H, Yasuda S.
  • Circulation. 2015 Jul 28;132(4):241-50.

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