Estudio que evalúa el valor de los criterios de Duke (CD) modificados, ecocardiografía (ECO), así como el 18F-FDG-PET/TC (PET/TC) y 18F-FDG-PET/TC-Angiografía en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa (EI) en prótesis y dispositivos.
El estudio parte de que el diagnóstico de la endocarditis infecciosa en prótesis valvulares y dispositivos intracardiacos es un reto, ya que tanto los criterios de Duke modificados como la ecocardiografía tienen limitaciones en esta población. El valor añadido de 18F-FDG-PET/TC (PET/TC) y de la 18F-FDG-PET/TC-Angiografía (PET/TCA) fue evaluado en este escenario complejo en un centro de referencia con una unidad de EI multidisciplinar.
La metodología planteada fue la siguiente, 92 pacientes ingresados en nuestro hospital con la sospecha de EI sobre prótesis valvular o dispositivo cardiaca entre noviembre de 2012 y noviembre de 2014 que fueron incluidos prospectivamente. Todos los pacientes fueron estudiados con ECO y PET/TC, y 76 tuvieron un TCA cardiaco.
En cuanto a los resultados, los hallazgos de PET/TC y ECO fueron evaluados y comparados, con resultados concordantes en el 54% de los casos (kappa: 0,23). Los diagnósticos iniciales con CD al ingreso, PET/TC y CD+PET/TC fueron comparados con el diagnóstico final de consenso alcanzado por la unidad de EI. CD+PET/TC permitió la reclasificación del 90% de los casos inicialmente clasificados como posible EI por CD y proporción un diagnóstico concluyente (definitiva/descartada) en 95% de los casos.
| Sensibilidad | Especificidad | Valor predictivo positivo | Valor predictivo negativo | |
| Criterios de Duke (CD) | 52% | 94,7% | 92,9% | 59,7% |
| PET/TC | 87% | 92,1% | 93,6% | 84,3% |
| CD + PET/TC | 90,7% | 89,5% | 92% | 87,9% |
El uso de PET/TCA proporcionó incluso unos mejores valores de capacidad diagnóstica respecto al PET/TC sin uso de contraste (PET/TCSC) y redujo sustancialmente la tasa de casos dudosos de 20% a 8% (p<0,001).
| Sensibilidad | Especificidad | Valor predictivo positivo | Valor predictivo negativo | |
| PET/TCA | 91% | 90,6% | 92,8% | 88,3% |
| PET/TC sin contraste | 86,4% | 87,5% | 90,2% | 82,9% |
CD+PET/TCA reclasificó adicionalmente un 20% de casos que se clasificaban como posible EI con CD+PET/TCSC. Además, PET/TCA permitió la detección de un número significativamente mayor de lesiones anatómicas asociadas con endocarditis activa respecto a PET/TCSC (p=0,006) o ECO (p<0,001).
Ante estos resultados los autores concluyeron que el 18F-FDG-PET/TC mejora la precisión diagnóstica de los CD modificados en pacientes con sospecha de EI y prótesis valvulares o dispositivos cardiacos. El PET/TCA PET / CTA produjo el mayor rendimiento diagnóstico y proporciona beneficios diagnósticos adicionales.
Comentario
El diagnóstico de la EI es un reto clínico debido a su variada presentación clínica, los diferentes microorganismos implicados, y las características subyacentes de los pacientes. Por tanto, el diagnóstico y manejo de la EI requiere de una aproximación colaborativa por cardiólogos, infectólogos, especialistas en imagen cardiaca, cirujanos cardiacos, y microbiólogos. A pesar de los grandes avances tanto en procedimientos diagnósticos y terapéuticos para este cuadro, la EI persiste asociada con un pobre pronóstico, y su incidencia y tasas de mortalidad no han disminuido en los últimos 30 años.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con EI tienen dispositivos intracardiacos o prótesis valvulares. Estos pacientes suponen una población especial dentro de la EI ya que presentan claros factores predisponentes, un perfil epidemiológico diferente, y una mayor mortalidad. El uso de los tradicionales CD modificados es limitados en estos pacientes porque la interpretación de las lesiones vistas en ecocardiografía es complejas y en muchos casos las EI sospechadas se dejan sin un diagnóstico concluyente. De hecho, el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas es clínicamente importante. La tomografía de emisión de positrones con 18Fluordesoxiglucosa (18F-FDG-PET/TC) es potencialmente una técnica útil para la detección de infecciones porque los leucocitos inflamatorios expresan una alta densidad de transportadores de glucosa y son altamente activos metabólicamente. A esto se añaden nuevos desarrollos como la angiografía TC que proporciona una alta resolución espacial para definir el daño estructural
Estas técnicas no se habían incluido hasta ahora en los algoritmos diagnósticos de la EI, aunque datos como los de este estudio probablemente han motivado su aparición en las nuevas guías de la ESC 2015 al respecto de la endocarditis infecciosa.
En un editorial acompañante al artículo, Patrizio Lancellotti y Gilbert Habib entre otros, afirman que los beneficios del PET/TC(A) se relacionan mayoritariamente con la identificación temprana de la implicación endocárdica, una mejor evaluación de las lesiones perivalvulares, y la documentación de complicaciones extracardiacas (episodios embólicos silentes o episodios infecciosos metastásicos) o elementos asociados como lesiones neoplásicas; y añaden que queda por demostrar que estas técnicas disminuyan la estancia hospitalaria, prevenir complicaciones clínicas, y reducir los costes de la hospitalización
Para finalizar este comentario me gustaría felicitar al grupo de investigación del Vall d´Hebron que nos demuestra por un lado que el compromiso con patologías no tan populares en cuanto a su investigación da sus frutos y por el otro que el trabajo multidisciplinar debe extenderse aún mucho más por nuestros hospitales.
Referencia
Improving the Diagnosis of Infective Endocarditis in Prosthetic Valves and Intracardiac Devices with 18F-FDG-PET/CT-Angiography: Initial Results at an Infective Endocarditis Referral Center- María N. Pizzi; Albert Roque; Nuria Fernández-Hidalgo; Hug Cuéllar-Calabria; Ignacio Ferreira-González; Maria T. Gonzàlez-Alujas; Gerard Oristrell; Laura Gracia-Sánchez; Juan J. González; José Rodríguez-Palomares; Manuel Galiñanes; Olga Maisterra-Santos; David García-Dorado; Joan Castell-Conesa; Benito Almirante; Santiago Aguadé-Bruix; Pilar Tornos.
- Circulation. 2015;132:1113-1126.
