XANTUS es un estudio prospectivo, observacional de pacientes tratados con rivaroxaban (inhibidor factor Xa) en práctica clínica, con indicación de prevención de ictus en fibrilación auricular no valvular (FANV).
En este estudio fueron incluidos pacientes consecutivos en los que se iniciaba tratamiento anticoagulante con rivaroxaban por FANV y que aceptaban participar. El seguimiento se realizó en intervalos de 3 meses y por un periodo de un año desde la inclusión, o al menos durante 30 días posterior en los casos en los que se suspendía el tratamiento. Todos los efectos adversos fueron registrados y fueron analizados de forma centralizada, siendo catalogados como graves aquellos que incluían sangrado mayor, tromboemolismo sintomático (ictus, embolismo sistémico, accidente isquémico transitorio), infarto de miocardio y mortalidad por cualquier causa.
Se incluyeron 6.784 pacientes tratados con rivaroxaban en 311 centros en Europa, Israel, y Canadá. La edad media de los pacientes fue 71,5 años (rango 19–99), 41% fueron mujeres, y en el 9,4% estaba documentada la presencia de insuficiencia renal moderada o severa (aclaramiento de creatinina <50 mL/min). El escore CHADS2 y CHA2DS2-VASc fue de 2,0 y 3,4, respectivamente; 859 (12,7%) de los pacientes tenían un CHA2DS2-VASc escore de 0 o 1. El tiempo medio de seguimiento fue de 329 días.
Respecto a los eventos registrados, el sangrado mayor ocurrió en 128 pacientes (2,1 hemorragias por cada 100 pacientes tratados durante un año), 118 fallecieron (1,9 muertes por cada 100 pacientes tratados-año), y 43 sufrieron un ictus (0,7 por 100 pacientes-año).
XANTUS es el primer estudio internacional, prospective y observacional, que estudia y describe seguridad y eficacia del tratamiento con rivaroxaban en el contexto de la FANV. Los índices de ictus y sangrado mayor fueron menores de lo previsto en práctica clínica.
Comentario
Los estudios en práctica clínica real son muy útiles para los profesionales sanitarios, al ayudarnos a tomar decisiones de tratamiento ajustándose mejor a los resultados que vamos a obtener en nuestros pacientes.Los nuevos anticoagulantes orales (NAO) en pacientes con FANV, han mostrado su perfil de eficacia (no inferioridad) y seguridad (menor riesgo de complicaciones de sangrado y menos interacciones con fármacos) en base a los resultados de diversos ensayos clínicos que los han comparado con la warfarina (RELY, ROCKET-AF, y ARISTOTLE), pero existe la necesidad de confirmar estos resultados contrastando eventos cardiovasculares y hemorrágicos en pacientes reales tratados, con lo que conlleva de menor selección y de un seguimiento adaptado a pautas habituales de práctica clínica diaria.
Ya teníamos algunos datos positivos de los NAOs en práctica clínica, que el XANTUS viene a reforzar. La FDA realizó un registro (mini-Sentinel) en el que monitorizaba las complicaciones hemorrágicas del dabigatran en un estudio de cohortes de pacientes con nuevos tratamientos comparado con warfarina, mostrando que la warfarina producía más sangrados de tracto digestivo que el dabigatran (obteniendo resultados similares a los que se conocían del ensayo clínico RELY). Estos resultados de menor sangrado digestivo fueron también observados en el registro sueco que comparaba pacientes tratados con warfarina y dabigatran. La temida falta de adherencia a los NACOs no se ha confirmado en los registros o al menos parece no tener la repercusión en eventos clínicos que podrían limitar sus beneficios.
Respecto a los anticoagulantes tradicionales y los estudios que nos muestran su resultado en práctica clínica, tenemos mucha información. Sabemos que a pesar del tiempo que llevan en el mercado, su probada eficacia y la ausencia de alternativa terapéutica (previa a los NACOs), son prescritos en mucha menor cuantía de lo que marcan las guías de práctica clínica y se retira con frecuencia en el seguimiento. Conocemos su variabilidad en el efecto y sus interacciones. También sabemos la repercusión que estas variaciones tienen en la eficacia y en la seguridad, conllevando la necesidad de ajustes de dosis de los anti vitamina K (AVK). Un adecuado control, medido por el tiempo en rango terapéutico (TRT) repercute en el riesgo de fenómenos embólicos y de muerte. El beneficio clínico de la anticoagulación tradicional se obtiene exclusivamente en los periodos que el paciente se encuentra en rango terapéutico adecuado. TRT menores del 60% se asocian a mayor riesgo de mortalidad y de sangrado comparado con TRT superiores.
En práctica clínica, la forma de realizar el seguimiento de los AVK es muy variable, dependiendo del sistema sanitario y del país, pudiendo ir desde el autocontrol, el seguimiento en centros de salud o en unidades específicas de trombosis, llegando a contar con algoritmos para pautar las dosis basadas en polimorfismos genéticos. La realidad, es que la mayoría de nuestros pacientes anticoagulados con AVK son seguidos por centros no específicos y el TTR alcanza de media el 50% (siendo menor los primeros meses de tratamiento, periodo de mayor riesgo). Todo ello justifica la variabilidad observada en los estudio que han evaluado su eficacia y seguridad de los AVK en práctica clínica habitual.
A la espera de los resultados del registro GARFIELD-AF (2018) que mostrará la actitud ante la anticoagulación de pacientes con nuevo diagnóstico de FANV, de momento los primeros datos respecto a los NACOs en vida real, refuerzan que sus resultados en el "mundo real" son superponibles a los obtenidos en los ensayos clínicos.
Referencia
- A. John Camm, Pierre Amarenco, Sylvia Haas, Susanne Hess, Paulus Kirchhof, Silvia Kuhls, Martin van Eickels, Alexander G.G. Turpie on behalf of the XANTUS Investigators.
- DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv466.
