El estudio parte del hallazgo de una movilidad reducida de los velos de prótesis aórticas en estudios mediante tomografía computarizada (TC) en pacientes que habían sufrido un ictus tras TAVI (Transcatheter aortic-valve implantation) durante el curso del ensayo clínico PORTICO IDE (Portico Re-sheathable Transcatheter Aortic Valve System U.S. Investigational Device Exemption). Este estudio supuso la aparición de una preocupación al respecto de una posible trombosis de velos subclínica, lo que impulsó una posterior investigación que es la que motiva esta publicación.
La metodología empleada fue la siguiente, se analizaron datos obtenidos de 55 pacientes dentro de un ensayo clínico de TAVI y de dos registros unicéntricos que incluyeron 132 pacientes que fueron sometidos tanto a TAVI o a implante quirúrgico de válvula áortica bioprotésica. Se obtuvieron imágenes volumen-rendered mediante CT en forma 4D junto con datos sobre la anticoagulación y los resultados clínicos (incluyendo ictus y ataques isquémicos transitorios [AITs].
Los resultados obtenidos fueron que en TC se encontró movilidad reducida de los velos en 22 de los 55 pacientes (40%) en el ensayo clínico y en 17 de 132 pacientes (13%) en los dos registros. La movilidad reducida de los velos se encontró entre aquellos pacientes con tipos de bioprótesis múltiples, incluyendo bioprótesis transcatéter y quirúrgicas. La anticoagulación terapéutica con warfarina, si se comparaba con la doble antiagregación, se asociaba con una incidencia disminuida de movilidad reducida de los velos (0% y 55%, respectivamente, P=0,01 en el ensayo clínico; y 0% y 29%, respectivamente, P=0,04 en los registros agrupados). En los pacientes que fueron reevaluados con TC de seguimiento, la restauración de la movilidad del velo fue vista en todos los 11 pacientes que estaban recibiendo anticoagulación y en 1 de los 10 pacientes que no estaban recibiendo anticoagulación (P<0,001). No hubo diferencia significativa en la incidencia de ictus o AIT entre los pacientes con movilidad de velo reducida y aquellos con movilidad de velo normal en el ensayo clínico (2 de 22 pacientes y 0 de 33 pacientes, respectivamente; P=0,016), aunque en los registros agrupados, una diferencia significativa fue detectada (3 de 17 pacientes y 1 de 115 pacientes, respectivamente; P=0,007).
Ante estos resultados los autores concluyeron que la motilidad reducida de velos de válvulas aórticas ocurre en pacientes con válvulas aórticas bioprotésicas, y que dicha condición se resolvía con anticoagulación terapéutica. El efecto de este hallazgo sobre los resultados clínicos incluyendo ictus necesita posteriores investigaciones según indican los autores.
Comentario
La TAVI es una innovación reciente en el manejo de la estenosis aórtica. La eficacia y seguridad de esta intervención terapéutica ha sido estudiada en múltiples ensayos clínicos aleatorizados. El estudio PORTICO IDE está en marcha y es un estudio prospectivo que evalúa la válvula Portico (St. Jude Medical) o una válvula ya comercializada previamente. Dentro del protocolo PORTICO IDE, se incluía realizar una TC para valorar la disposición del stent, el hallazgo de un paciente con movilidad de velo reducida en TC que había sufrido un ictus tras TAVI y un hallazgo similar en un asintomático llevó a una observación más precisa. La revisión de más TC en el laboratorio central del estudio reveló que este no era un hallazgo aislado, lo que llevó a una investigación más profunda que condujo a un análisis de todos los datos disponibles de TC y ecocardiografía.Por otro lado esos episodios llevaron al establecimiento de dos registros iniciados por médicos para evaluar la función de los velos bioprotésicos tanto tras TAVI como tras reemplazo quirúrgico valvular aórtico: el registro RESOLVE (Assessment of Transcatheter and Surgical Aortic Bioprosthetic Valve Thrombosis and Its Treatment with Anticoagulation) y el registro SAVORY (Subclinical Aortic Valve Bioprosthesis Thrombosis Assessed with Four-Dimensional Computed Tomography).
Es muy recomendable ver el vídeo resumen que acompaña el artículo para entenderlo en muy poco tiempo. No os lo perdáis.
Los hallazgos de este estudio han llevado a un posicionamiento de la FDA que extienden a todas las bioprótesis, aunque mencionan que la seguridad de los dispositivos es alta afirman que "en pacientes que lleven un válvula bioprotésica aórtica, cambios en la función hemodinámica de la válvula, aparición de un ictus tardío, AIT, o infarto de miocardio, o fallo cardiaco inexplicado o muerte deben llevarnos a considerar investigaciones clínicas adicionales apropiadas (técnicas de imagen incluyendo TC volumen-rendered 3D o 4D así como ecocardiografía transesofágica, o autopsia) para valorar las relaciones potenciales entre los episodios adversos y el funcionamiento valvular subyacente.
En un editorial acompañante al artículo, David R. Holmes y Michael J. Mack, afirman con acierto "dados las fuentes de datos y las aproximaciones por imagen diferentes, el estudio es complejo; aunque estos hallazgos fueron relativamente simples de describir, sin embargo esto no significa que sean necesariamente simples de interpretar". Los editorialistas destacan 3 aspectos:
- Los pacientes con movilidad reducida en los registros tenían una mayor incidencia de ictus o AIT que aquellos con movilidad de los velos normal (18% vs. 1%, P = 0,007).
- En el ensayo PORTICO IDE trial, la anticoagulación terapéutica en el momento que se realizaba el TC índice tras TAVI se asoció con tasas menores de movilidad de velo reducida respecto a doble antiagregación (en 0 de 8 pacientes vs. 21 de 41 pacientes, P=0,007).
- En el seguimiento TC todos los 11 pacientes del ensayo PORTICO IDE con anticoagulación terapéutica recuperaron la función normal de los velos, mientras que en 9 de 10 pacientes de los registros agrupados que no recibieron anticoagulación o esta era infraterapéutica la anormalidad de los velos persistió.
Referencia
Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves
- R.R. Makkar, G. Fontana, H. Jilaihawi, T. Chakravarty, K.F. Kofoed, O. de Backer,F.M. Asch, C.E. Ruiz, N.T. Olsen, A. Trento, J. Friedman, D. Berman, W. Cheng, M. Kashif, V. Jelnin, C.A. Kliger, H. Guo, A.D. Pichard, N.J. Weissman, S. Kapadia, E. Manasse, D.L. Bhatt, M.B. Leon, and L. Søndergaard.
- DOI: 10.1056/NEJMoa1509233.
Clinical Trial Registration
Unique identifier: Portico-IDE, NCT02000115; SAVORY registry, NCT02426307; and RESOLVE registry, NCT02318342.
