El primero de ellos se conoce como RIPHeart (Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery) y fue realizado en Alemania, se basaba en que el precondicionamiento isquémico remoto (PCIR) disminuye los biomarcadores de daño isquémico y reperfusión en pacientes sometidos a cirugía cardiaca pero no se sabía de forma cierta un efecto sobre el pronóstico clínico.
Es un estudio multicéntrico doble ciego aleatorizado en adultos con cirugía cardiaca sometidos a bypass cardiopulmonar con anestesia intravenosa de propofol, el ensayo comparaba el PCIR sobre los miembros superiores con una intervención placebo, el objetivo primario era un compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus, o insuficiencia renal aguda hasta el momento del alta, y luego a 90 días como objetivo secundario.
De un total de 1.403 pacientes, se analizaron 1.385, no encontrando diferencias para el objetivo primario (99 [14,3%] en grupo PCIR y 101 [14,6%] en grupo de PCIR simulado; P=0,89) ni por los componentes individuales. Otros parámetros tipo elevación troponina, uso ventilación o estancia en cuidados intensivos tampoco variaron. Con lo que los autores no encontraron beneficio en la intervención.
El segundo de ellos se conoce como ERICCA (Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery) y se realizó en Reino Unido. Las preguntas a responder son similares pero a más largo plazo.
La metodología empleada fue muy similar, se describe en abstract de forma más pormenorizada la acción de PCIR en forma de 4 hinchados de 5 minutos y deshinchados de manguito estándar de presión en el miembro superior, pero el manejo anestésico no se estandarizó. Se evalúo como objetivo primario la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria, o ictus, valorados 12 meses después de la aleatorización.
Se incluyeron un total de 1.612 pacientes. No se encontraron diferencias en la incidencia acumulada del objetivo primario a 12 meses (212 en grupo PCIR [26,5%] y 225 en grupo sin PCIR [27,7%], respectivamente; hazard ratio con precondicionamiento isquémico 0,95; IC95% 0,79-1,15; P=0,58). No hubo diferencias en marcadores, uso de inotrópicos o efectos adversos, entre otros parámetros.
Por tanto en ambos estudios los autores concluyeron que el PCIR no aportaba ninguna diferencia respecto a no usarlo.
Comentario
En un editorial acompañante al artículo, Michael Zaugg y Eliana Lucchinetti, afirman "que aunque el cuidado perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca se ha vuelto muy sofisticado y se ha facilitado por la disponibilidad de protocolos y guías, hay un amplio margen para mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, la búsqueda de una solución mágica -una estrategia cardioprotectora que podría ser administrada exitosamente añadida a los tratamientos estándares actuales para proporcionar beneficios adicionales- es tentadora pero frustrante, como nos demuestran los resultados negativos de los dos ensayos".
El editorial de muy recomendable lectura nos desentraña los motivos por los que la técnica podía ser útil según datos del pasado y nos ilustra porque no hubo beneficios e incluso perjuicios en algunos grupos. Por un lado el efecto de los anestésicos puede inhibir el efecto del PCIR y luego no conocemos cual es la dosis exacta en que la isquemia controlada deja de ser beneficiosa y provoca más daño (en uno de los estudios hubo una tendencia a mayor mortalidad y más infartos no fatales).
Resultados como estos pueden hacernos creer en que no existe un beneficio en el precondicionamiento isquémico, y que podríamos sumar esta estrategia al grupo fallido del infarto agudo de miocardio donde nada ha sido válido a largo plazo en proteger del daño por reperfusión.
Estos estudios demuestran que una buena medicina traslacional es compleja y lo que sirve en un laboratorio muchas veces no consigue trasladarse a la práctica del día a día. Seguro que habrás más estudios en este campo más pronto que tarde.
Referencia
A Multicenter Trial of Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery
- Meybohm P, Bein B, Brosteanu O, Cremer J, Gruenewald M, Stoppe C, Coburn M, Schaelte G, Böning A, Niemann B, Roesner J, Kletzin F, Strouhal U, Reyher C, Laufenberg-Feldmann R, Ferner M, Brandes IF, Bauer M, Stehr SN, Kortgen A, Wittmann M, Baumgarten G, Meyer-Treschan T, Kienbaum P, Heringlake M, Schön J, Sander M, Treskatsch S, Smul T, Wolwender E, Schilling T, Fuernau G, Hasenclever D, Zacharowski K; RIPHeart Study Collaborators.
- N Engl J Med 2015; 373:1397-1407.
Remote Ischemic Preconditioning and Outcomes of Cardiac Surgery
- Hausenloy DJ, Candilio L, Evans R, Ariti C, Jenkins DP, Kolvekar S, Knight R, Kunst G, Laing C, Nicholas J, Pepper J, Robertson S, Xenou M, Clayton T, Yellon DM; ERICCA Trial Investigators.
- N Engl J Med 2015; 373:1408-1417.
Clinical Trial Registration
- RIPHeart. ClinicalTrials.gov number, NCT01067703.
- ERICCA. ClinicalTrials.gov number, NCT01247545.
