En este estudio retrospectivo se incluyeron 5.000 pacientes mayores de 65 años que habían sufrido un infarto tratado mediante angioplastia primaria e implante de stents, y que padecían FA. Se analizó la eficacia de la triple terapia (acenocumarol, aspirina y clopidogrel) vs. doble antiagregación (aspirina y clopidogrel). Los datos fueron extraídos de un registro americano que incluyó a más de 400 centros. Los principales objetivos de eficacia fueron la incidencia a los dos años de seguimiento de eventos adversos cardiovasculares mayores, es decir, muerte, reinfarto o ictus. El objetivo de seguridad fue la ocurrencia de sangrados mayores. Para el análisis de los datos, se hizo un ajuste de potenciales factores de confusión.
Resultados: aproximadamente la cuarta parte de los pacientes añosos recibieron triple terapia al alta. Los que recibieron doble antiagregación tuvieron una incidencia de eventos trombóticos similar (no hubo diferencias estadísticas entre grupos), pero tuvieron mayor riesgo de sangrado (1,6 veces mayor). El riesgo de sangrado intracraneal fue el doble en los pacientes tratados con triple terapia. A los tres meses del alta, el 93% de los pacientes que recibieron acenocumarol continuaba con este tratamiento.
Los autores de este estudio concluyen que uno de cada cuatro pacientes ancianos con FA e infarto revascularizado reciben al alta triple terapia, y este grupo tiene mayor riesgo de sangrado mayor sin existir diferencias de mortalidad, reinfarto o ictus en comparación a los que no reciben acenocumarol.
Comentario
Los pacientes ancianos son un grupo con escasa representación en los ensayos clínicos. En los últimos años han surgido nuevos antitrombóticos, más eficaces, y cada vez existe mayor evidencia de que prolongar la duración de estos tratamientos podría ser beneficiosa. Nos olvidamos de los ancianos, que tienen un mayor riesgo de complicaciones, especialmente sangrados. Es cada vez más habitual la coexistencia de FA los pacientes que se revascularizan pero aún no disponemos de una recomendación clara que pueda aportar mejores resultados en este dilema de trombosis y hemorragia.
El análisis de los datos de este registro concluye que el aumento del riesgo de hemorragias hace que la triple terapia no sea recomendable en mayores de 65 años, ya que el beneficio en la reducción de eventos trombóticos es escaso. Sin embargo, en este estudio no se analizó la posibilidad de realizar una doble terapia con acenocumarol y un antiagregante (como se planificó en el WOEST) intentando acortar en lo posible el tratamiento con triple terapia. Esta opción es de gran interés, especialmente después de la aparición de los nuevos anticoagulantes orales, que actualmente se están estudiando en este contexto.
No hay que olvidar que en el síndrome coronario agudo (con y sin elevación del ST) es importante individualizar en lo posible el tratamiento. En este estudio, la población anciana con FA no se benefició de la triple terapia, pero en jóvenes podría ser diferente.
Referencia
- Hess CN, Peterson ED, Peng SA, de Lemos JA, Fosbol EL, Thomas L, Bhatt DL, Saucedo JF, Wang TY.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 11;66(6):616-27.
