Los datos disponibles hasta la fecha indican que el implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) por vía transapical se asocia con mayor tasa de eventos adversos respecto a la vía femoral. Así, en el ensayo PARTNER-I el acceso transapical se asociaba con mayor tasa de ictus y mortalidad precoz respecto al femoral. Sin embargo, estos resultados podrían deberse a la diferente técnica quirúrgica o a las características basales de los pacientes de ambos grupos. Ante la ausencia de un ensayo clínico que aleatorice ambos accesos; los autores de este trabajo realizan un propensity score matching con el fin de eliminar posibles factores confusionales y comparar los eventos clínicos de ambas vías.
La muestra se obtuvo a partir del estudio PARTNER-I, estudio no aleatorizado que englobó 2.621 pacientes con estenosis aórtica severa inoperables o de alto riesgo quirúrgico a los que se implantó una TAVI (Edward Sapien) por vía femoral (TF-TAVI) (n=1521) o transapical (TA-TAVI) (n=1100). El endpoint primario estaba compuesto por mortalidad hospitalaria, ictus, comorbilidades periprocedimiento, estancia hospitalaria tras el implante, insuficiencia aórtica residual y la clase funcional NYHA al alta.
Cuando se analiza la muestra total del PARTNER-I, se comprueba la presencia de diferencias significativas en las características basales de los pacientes de ambos subgrupos. Así la arteriopatía periférica (EAP), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, enfermedad cerebrovascular y/o revascularización coronaria eran más frecuentes en el subgrupo de acceso transapical. El propensity score se realizó considerando 111 variables, obteniéndose 501 pares de pacientes (46% de todos los posibles). El seguimiento mediano en ambos grupos fue de un año.
En cuanto a los resultados de este trabajo, se observó que los pacientes con acceso transpical (TA-TAVI) tenían mayor estancia hospitalaria (8 vs. 5 días; p<0.0001), menor recuperación de clase funcional en los primeros 30 días (31% vs 38% en NYHA I), y mayor número de eventos periprocedimiento. Así, la duración del mismo fue similar en ambos accesos (106 vs 104 minutos, P=0,9); aunque en el tiempo medio de fluoroscopia (12 vs. 22 minutos; p<0,0001) y el volumen de contraste (90 vs. 120 ml; p<0,0001) fue inferior en el acceso transapical. Se objetivó una mayor mortalidad en la cohorte de pacientes apareados con implante transapical (n=37 [7,4%] vs. n=14 [2,8%]; p=0.001) con similar tasa de ictus (n=14 [2,8%] vs. n=16 [3,2%]; p=0,7). Además, recibieron con mayor frecuencia transfusiones sanguíneas (n=21 [4,2%] vs. n=10 [2%]; p=0,05) sin diferencias en la tasa de sangrado mayor. La regurgitación periprotésica residual fue más frecuente en aquellos con acceso femoral (57% vs. 35%, p=0,001), persistiendo esta tendencia a los 30 días y a los 6 meses. La insuficiencia aórtica era, en la mayoría de casos, de grado ligero.
En cuanto a la mortalidad, 304 pacientes apareados fallecieron (167 de TA-TAVI y 137 de TF-TAVI), siendo también superior en la vía transapical a los 30 días y 6 meses (9,1% vs. 3,7% y 19 vs. 12%, respectivamente); pero en el seguimiento, la tendencia de ambas curvas de mortalidad era a igualarse (p=0.5). Sin embargo, no hubieron diferencias en la tasa de ictus entre ambos subgrupos (23 casos en el grupo de TA-TAVI vs. 24 en TF-TAVI, p=0.9); ni en la clase funcional (NYHA) a los 6 meses (p=0,5).
De acuerdo con estos resultados, los autores del presente trabajo concluyen que, en pacientes con similar grado de arteriopatía periférica y factores de riesgo cardiovascular, el acceso transapical se asocia con mayor morbimortalidad que el femoral; y recomiendan, siempre que sea posible, éste último como acceso vascular de elección para el implante de TAVI.
Comentario
La estenosis aórtica severa del anciano, se relaciona frecuentemente con múltiples comorbilidades. El implante de TAVI ha surgido en los últimos años como una alternativa en aquellos pacientes inoperables o con elevado riesgo quirúrgico. El PARTNER-I es un ensayo clínico que desde abril de 2007 a febrero de 2012 englobó 2.621 pacientes con EAo severa inoperables o con elevado riesgo quirúrgico, para implante de TAVI por vía femoral o transapical. Cuando se compararon las características basales de ambos subgrupos poblacionales, se observó una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como HTA, tabaquismo, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica, en los pacientes con acceso transapical. La enfermedad vascular limitaba, dada la imposibilidad de avanzar el dispositivo, el acceso femoral; lo que podría explicar que la cohorte de pacientes con acceso transapical presentasen mayor riesgo cardiovascular, y por consecuencia, una mayor mortalidad tras el implante.
Por ello, con el fin de identificar realmente si las diferencias encontradas entre ambos accesos eran debidos a la técnica quirúrgica o a las características de los pacientes, los autores de este estudio realizaron un propensity score matching con los pacientes del PARTNER-I. A pesar de ello, el implante de TAVI por vía transapical seguía asociándose con mayor estancia hospitalaria y menor mejoría en clase funcional; sin diferencias en la tasa de ictus entre ambos accesos. Otro resultado a resaltar es la menor aparición de insuficiencia aórtica residual en el TA-TAVI. Los autores justifican este hallazgo por la diferente técnica quirúrgica, ya que la vía transapical permite un implante más directo y preciso de la válvula; y también por el empleo de prótesis de menor tamaño en el acceso femoral (para facilitar su avance a lo largo del trayecto intravascular).
Los resultados presentados, van acorde con la evidencia disponible hasta el momento actual. En varios registros publicados con anterioridad como el UK transcatheter aortic valve insertion registry o el FRANCE 2 registry, la mortalidad era superior en el acceso transapical.
Por todo lo comentado anteriormente, los autores del presente trabajo interpretan, que la mayor mortalidad precoz asociada con el acceso transapical se debe a la técnica quirúrgica en sí, tras eliminar los posibles factores confusionales.
A modo de resumen, los principales hallazgos de este trabajo son:
- El implante de TAVI por vía transapical se asocia con mayor morbimortalidad que por femoral.
- No existen diferencias en la tasa de ictus entre ambos accesos.
- La insuficiencia aórtica residual es menos frecuente en el implante femoral.
No obstante, estos resultados deben ser interpretados con cautela, siendo necesarios estudios adicionales para poder confirmar estos datos.
Referencia
Propensity-Matched Comparisons of Clinical Outcomes After Transapical or Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER)-I Trial Substudy
- Blackstone EH, Suri RM, Rajeswaran J, Babaliaros V, Douglas PS, Fearon WF, Miller DC, Hahn RT, Kapadia S, Kirtane AJ, Kodali SK, Mack M,Szeto WY, Thourani VH, Tuzcu EM, Williams MR, Akin JJ, Leon MB, Svensson LG.
- Circulation 2015; 131: 1989-2000.
