Registro retrospectivo multicéntrico que incluye pacientes con estenosis aórtica severa y evalúa dos estrategias de abordaje diferentes en pacientes asintomáticos en el momento de inclusión (recambio valvular aórtico vs. manejo conservador) comparándose el pronóstico a largo plazo.
El CURRENT AS (Contemporary outcomes after sURgery and medical tREatmeNT in patients with severe Aortic Stenosis) es un registro retrospectivo, multicéntrico, que incluyó 3.815 pacientes consecutivos con EAS procedentes de 27 centros (20 de ellos con servicio de Cirugía Cardiaca) de Japón entre 2003 y 2011. De ellos, 1.808 estaban asintomáticos en el momento de inclusión, en los que se optó bien por una estrategia invasiva inicial (RVAo; n=291) o por un manejo conservador (n=1.517). La asignación de tratamientos a los sujetos incluidos en el registro fue no aleatorizada (criterio clínico del médico responsable) y por tanto ambos grupos podían no ser homogéneos respecto a un buen número de variables. Esto es una fuente potencial de sesgos por no poder delimitar hasta qué punto las diferencias en las variables resultado (outcome events) son debidas a los tratamientos estudiados o a que estamos trabajando con grupos con características diferentes para una serie de variables no controladas. Para corregir este sesgo potencial se incluyó un análisis de propensiones (propensity score), que nos aporta herramientas para igualar los grupos para un repertorio concretos de variables. El índice de propensión, se formula como una probabilidad condicionada. Es una forma de expresar, con conceptos matemáticos, probabilísticos, si el reparto entre grupos se ha hecho homogéneamente o no respecto a una serie de variables que podrían confundirnos a la hora de interpretar los resultados finales. Así, nos permite crear una muestra en la que el número de pacientes que recibió RVAo sea comparable en todas las covariables observadas al número de sujetos que no recibieron el tratamiento.
A pesar de este ajuste, no todas las diferencias existentes en las cohortes iniciales (grupo conservador: mayor edad, mayor frecuencia de antecedentes de ictus, fibrilación auricular o flutter, neoplasia maligna bajo tratamiento, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad arterial coronaria) son controladas, y se observa que el grupo de RVAo representa una población ligeramente más joven, con un riesgo quirúrgico menor (según escala de la Society of Thoracic Surgeons-STS) y con estenosis valvular aórtica de mayor severidad.
Con los análisis realizados, los autores demuestran que el RVAo en población asintomática reduce los tres objetivos primarios en el seguimiento a cinco años:
| Objetivo | RVAo | Conservador | P | % reducción |
| Mortalidad por todas las causas (%) | 15,4 | 24,4 | 0,009 | 36% |
| Mortalidad cardiovascular (%) | 9,9 | 18,6 | 0,01 | 41% |
| Hospitalización por insuficiencia cardiaca (%) | 3,8 | 19,9 | <0,001 | 85% |
El desarrollo de síntomas de insuficiencia cardiaca fue significativamente más frecuente en el grupo de tratamiento conservador (46,3% vs. 3,8%; p<0,001), de forma que hubo un 41% de pacientes inicialmente asignados a una estrategia conservadora que finalmente precisaron RVAo. Además, la incidencia de muerte súbita fue menor en el grupo que recibió RVAo (3,6% vs. 5,8%; p<0,06), con una tasa anual de 0,7%/año y 1,5%/año, respectivamente. El desarrollo de fibrilación auricular o flutter también fue menor en el grupo de intervención, estimando que el RVAo reduce la incidencia de estas arritmias en un 45% respecto a la estrategia conservadora.
Comentario
De acuerdo con los resultados de este estudio, el pronóstico a medio plazo de los pacientes con EAS asintomática es desfavorable en términos de mortalidad, progresión de síntomas y hospitalización, pero es posible mejorar este pronóstico mediante el RVAo temprano.
Hasta ahora, las recomendaciones de práctica clínica abogaban por un seguimiento clínico de los pacientes con EAS asintomática excepto que existieran otras indicaciones de RVAo (disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, necesidad de cirugía cardiaca por otro motivo, endocarditis infecciosa o rápida progresión de la estenosis).
En el presente estudio, esta estrategia conservadora parece aumentar el riesgo de mortalidad por todas las causas, mortalidad por causa cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Dos estudios previos habían demostrado, en poblaciones seleccionadas, que el RVAo precoz podía modificar la historia natural de la EAS en términos de supervivencia1,2. Considerando los riesgos de demorar la cirugía hasta el desarrollo de síntomas, el RVAo durante la fase asintomática de la enfermedad podría ser una opción viable de tratamiento en pacientes con EAS y bajo riesgo quirúrgico.
Es interesante hacer mención a la definición que los autores establecen para EAS. Apoyados como referencia en las guías americanas para el manejo de enfermedad valvular de 20143, incluyen pacientes que cumplan criterios eccoardiográficos como velocidad máxima transvalvular >4,0 m/s, gradiente medio transvlavular >40 mmHg, o área valvular aórtica <1,0 cm2. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que cumple estos criterios para EAS pude diferir en función de la población investigada, y se recomienda la utilización de valores indexados de válvula aórtica (0,6 cm2/m2) para eliminar la dependencia del tamaño corporal. Las características diferenciales de la población asiática estudiada respecto a otros colectivos hace que el estudio haya podido sobreestimar la significación hemodinámica del área valvular (i.e, algunos pacientes con menor índice de masa corporal tendrían estenosis aórticas moderadas o ligeras)3.
Por otro lado, sería interesante valorar, en aquellos pacientes que desarrollan síntomas con necesidad de cirugía, la presencia de marcadores de deterioro subclínico que nos ayudarían a una mejor selección de los candidatos a RVAo precoz (biomarcadores, marcadores de imagen-cardiorresonancia, ecocardiografía, eco-ergometría, etc.).
Son necesarios más estudios, especialmente ensayos aleatorizados controlados, que comparen las estrategias conservadora o cirugía precoz en pacientes con EAS asintomática.
Referencia
Initial Surgical versus Conservative Strategies in Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis
- Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K, et al; CURRENT AS registry Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6. pii: S0735-1097(15)06789-3.
Bibliografía
- Kang DH, Park SJ, Rim JH, Yun SC, Kim DH, Song JM, et al. Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation 2010;121:1502-9
- Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV, Scott CG, Mullany CJ, Sundt TM, et al. The benefits of early valve replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 ;135(2):308-15. D
- Jander N, Gohlke-Bärwolf C, Bahlmann E, Gerdts E, Boman K, Chambers JB, et al. Indexing aortic valve area by body surface area increases the prevalence of severe aortic stenosis. Heart. 2014;100(1):28-33.
