Estudio observacional retrospectivo multicéntrico que compara las tasas de desarrollo de fibrilación auricular (FA) y de muerte en pacientes adultos con síndrome de Wolf Parkinson White (WPW) tratados mediante ablación de la vía accesoria (VAc) con los no tratados y con un grupo de control sano.
Se obtienen datos de pacientes con síndrome WPW mayores de 18 años tratados a lo largo de los últimos 25 años procedentes de un total de 122 hospitales y 185 clínicas integradas en el Intermountain Healthcare (que ofrece cobertura a pacientes de los estados de Utah y de Idaho) a través del sistema de registro electrónico.
Se estudian tres cohortes de pacientes: 1) pacientes con WPW a los que se realiza procedimiento de ablación (n=872); 2) pacientes WPW sin ablación (n=1,4461); y 3) controles sanos emparejados por sexo, edad e historia de enfermedad cardiovascular, con una relación 5:1 (n=11.175).
Tras someter los datos de los pacientes con WPW a un análisis estadístico por propensity score matching se obtienen dos grupos con relación 1:1, solo diferentes en cuanto a si se ha realizado ablación de la VAc o no, homogéneos y comparables respecto de las características basales registradas (edad, sexo, FRCV, enfermedad coronaria, insuficiencia renal, etc.).
Las características del estudio electrofisiológico (EEF) no quedan recogidas en la base de datos, por lo que se desconoce la localización y características electrofisiológicas de las VAc. Sí sabemos que la ablación fue exitosa en el 93% de los pacientes tratados.
El promedio de seguimiento fue muy similar en los tres grupos, que oscila entre 6,7 años en el grupo 2, y 7,2 en el grupo 1.
Las tasas de muerte global y por parada cardiaca a largo plazo fueron similares entre los grupos. Al estratificar pacientes WPW por estado de ablación se observa que los pacientes del grupo 2 presentan mayor riesgo de muerte a largo plazo que los pacientes a los que se realiza ablación (2,66 ([1,92, 3,67], p<0,0001); no obstante aunque las muertes por parada cardiaca y muertes etiquetadas como de origen cardiaco fueron similares, en el grupo 2 existe una tendencia a presentar más eventos.
El riesgo de FA fue significativamente superior en el grupo total de WPW comparado con el grupo control (HR=1,55 [95% IC: 1,29-1,87], p<0,0001); y también en el grupo WPW sometido a ablación frente al grupo 2 (HR=0,35 [0,25, 0,48], p<0,0001).
Tras el análisis de la muestra por propensity score matching del grupo de pacientes con WPW los resultados anteriormente descritos se mantienen.
Comentario
Mucho ha llovido desde que los doctores Wolff, Parkinson y White describieran el síndrome que lleva sus nombres allá por el año 1930. Desde entonces hemos aprendido mucho desde el punto de vista anatómico y electrofisiológico de este tipo de conexiones auriculoventriculares accesorias, pero existen pocos datos acerca de la historia natural de estos pacientes.
Actualmente la prevalencia de patrón WPW se estima en 1-3 de cada 1.000 individuos, con una incidencia de 5,5 por 1.000 familiares de primer grado de un caso índice1.
Sabemos también que estos pacientes tienen mayor incidencia de FA y la conducción rápida de la misma a través de una VAc puede resultar en fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita (MS); la mayoría de estudios reporta incidencias muy bajas de MS, pero es cierto que aunque rara puede ser la primera manifestación de la enfermedad2.
En la serie de pacientes con síndrome de WPW (es decir, asociación de sintomatología o taquiarritmia documentada al patrón ECG de preexcitación ventricular) del estudio de Bunch et al, y de forma similar a lo observado en estudios previos las tasas de muerte a largo plazo son relativamente bajas. Aunque la mortalidad fue similar en los pacientes con y sin WPW a un seguimiento máximo superior a 10 años, los pacientes WPW tratados mediante ablación presentan una reducción de mortalidad a largo plazo; presentan también un riesgo de FA significativamente superior en comparación con el grupo control que no se reduce con la ablación.
Estos datos son consistentes con estudios recientes que han desafiado el papel de la ablación con catéter en la modulación del riesgo de FA en adultos. Una posible explicación nos habla de WPW como un síndrome en el que la VAc forme parte de una miopatía atrial, en la que la vulnerabilidad auricular persista a pesar de la ablación de la vía. Por otra parte es también posible una mayor detección de FA en el seguimiento del paciente que se realiza ablación por ser éste más exhaustivo.
No obstante el estudio presenta limitaciones, como su propio diseño, la inclusión de pacientes antes y después de la era de la ablación con catéter o la ausencia de registro de los datos de los EEF y con ello de las caracteristicas de las VAc.
La actuación en este escenario (síndrome WPW) no nos genera dudas. En la actualidad el tema más controvertido es el tratamiento del paciente asintomático.
Sin embargo, los resultados del reciente estudio de Pappone et al3 señalan que el pronóstico del WPW depende de las propiedades electrofisiológicas de la VAc (periodo refractario efectivo anterógrado (PREA) con un punto de corte de 240 ms) más que de la presencia o no de síntomas. En él participan 2.169 pacientes. Aproximadamente la mitad se somete a ablación con radiofrecuencia. Ambos grupos engloban pacientes con y sin síntomas (con mayor porcentaje de pacientes con síndrome WPW en el grupo de ablación: 82,4% vs. 45,1%). A todos se les realiza EEF. En el seguimiento se detectan 15 casos de FV (13 en asintomáticos) en el grupo no tratado, y 0 en el que se realiza ablación.
Las recientemente actualizadas guías europeas de práctica clínica de arritmias ventriculares y muerte súbita4 recomiendan ablación (clase I nivel de evidencia B) en el paciente con MS recuperada, y en los sintomáticos y/o con vías de alto riesgo por PREA menor de 240 ms (clase IIA nivel de evidencia B), pero no se hace referencia a cuándo indicar EEF en el paciente asintomático.
Las también recientes recomendaciones de consenso de expertos para el manejo del paciente joven (8 a 21 años) asintomático con patrón de WPW 1 publicadas en 2012 recomiendan la ergometría de forma generalizada; si no se demuestra pérdida clara y súbita de la preexcitación se indica estratificación invasiva del riesgo para medir el intervalo RR preexcitado más corto en FA (Clase IIA, nivel de evidencia B/C); si es inferior a 250 ms se recomienda ablación (clase IIA nivel de evidencia B/C).
La última encuesta (2013) de la European Heart Rhythm Association5 nos acerca la estrategia de manejo en la práctica clínica real. Según sus datos, en el adulto con preexcitacion asintomática la probabilidad de ser remitido para ablación o EEF es menor (64%) comparado con el joven (84%), a pesar de que el riesgo de desarrollar FA es mucho mayor.
A la luz de los datos presentados podemos concluir que en la era actual en la que la ablación con radiofrecuencia presenta altas tasas de éxito con baja incidencia de complicaciones, y en la que contamos además con crioablación para el abordaje de VAc con mayor riesgo de bloqueo auriculoventricular durante el procedimiento, este se considera de primera elección en el paciente sintomático; el riesgo de desarrollar FA no se reduce, por lo que es recomendable realizar revisiones periódicas con ECG de los pacientes con preexcitación con objeto de detectar la FA precozmente para minimizar la morbilidad asociada a la arritmia.
El desarrollo de estudios aleatorizados probablemente arroje luz y nos ayude a establecer indicaciones robustas de ablación en el paciente asintomático, con una incidencia de muerte súbita no bien establecida ni fácilmente predecible a día de hoy. Hasta entonces el tratamiento de estos pacientes seguirá siendo tema de controversia.
Referencia
- Bunch TJ, May HT, Bair TL, Anderson JL, Crandall BG, Cutler MJ, Jacobs V, Mallender C, Muhlestein JB, Osborn JS, Weiss JP, Day JD.
- Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Oct 19.pii: CIRCEP.115.003013. [Epub ahead of print]
Bibliografía
- Cohen et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on Asymptomatic Young Patient With WPW Pattern. Heart Rhythm. 2012 Jun;9 (6):1006-24.
- Timmermans C, Smeets JL, Rodriguez LM, Vrouchos G, van den Dool A,Wellens HJ. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1995;76:492-494.
- Pappone C, Vicedomini G, Manguso F et al. Wolff-Parkinson-White Syndrome in the Era of Catheter Ablation. Insights From a Registry Study of 2169 Patients. Circulation. 2014;130:811-819
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv316. [Epub ahead of print]
- Svendsen J H, Dagres N, Dobreanu D et al Current strategy for treatment of patients with Wolff–Parkinson–White syndrome and asymptomatic preexcitation in Europe: European Heart Rhythm Association survey. Europace (2013) 15, 750-753.
