En estos pacientes se aplicó un protocolo de valoración exhaustivo para buscar el posible foco de entrada de la endocarditis, que incluyó revisión sistemática por el estomatólogo, por el otorrinolaringólogo y el urólogo. Las mujeres fueron vistas también por el ginecólogo y se solicitó la opinión del dermatólogo en los casos en los que existía alguna lesión cutánea. Los pacientes fueron estudiados con TC craneal y TC de tórax, abdomen y pelvis. Finalmente, se realizó gastroscopia y colonoscopia cuando se consideró que el microorganismo podía tener origen en el tracto digestivo en pacientes de alto riesgo (mayores de 50 años o con historia de poliposis colónica familiar).
Se consiguieron datos de 318 pacientes. Se identificó la puerta de entrada de la infección en nada menos que el 74% de los casos. La puerta de entrada más frecuente (40%) fue cutánea, seguida (29%) de la oral o dental y de la gastrointestinal (23%).
Entre los pacientes con puerta de entrada cutánea, un 40% de los casos estaba relacionado con atención sanitaria (infección de vías en 44%, infección de dispositivo cardiaco en 28%, infección de herida quirúrgica den 28%) frente a un 34% de casos con lesiones adquiridas en la comunidad (heridas, infecciones, etc.) y un 22% de casos relacionados con uso i.v de drogas. En pacientes con puerta de entrada dental la causa más frecuente (59%) fueron las infecciones. Finalmente, entre los pacientes con un origen gastrointestinal, la mitad presentaban pólipos y un grupo nada despreciable de un 14% un carcinoma colorrectal.
Comentario
La endocarditis infecciosa es uno de los problemas clínicos más difíciles que nos encontramos en la práctica clínica. Los ingresos suelen ser complejos y prolongados y la mortalidad intrahospitalaria está alrededor del 20%. Además, un 5-10% de los pacientes tienen nuevos episodios de endocarditis. Los autores del estudio se plantearon que la búsqueda y el tratamiento de la puerta de entrada podría ser una forma útil de reducir el riesgo de recurrencia. El estudio es bastante relevante ya que no existe nada sobre este tema en la literatura previa.
El resultado final es que se consiguió identificar la puerta de entrada en tres de cada cuatro pacientes y otras posibles puertas de entrada en más de un tercio de los casos. Este resultado es visto de forma muy positiva por los autores, que recomiendan que se adopte un protocolo de valoración en cada centro. En especial, recomiendan realizar valoración estomatológica en todos los casos y realizar colonoscopia en pacientes mayores de 50 años con alto riesgo de tener un cáncer colorrectal.
Por otra parte, el estudio no deja de tener limitaciones. La primera es que se trata de la experiencia de un único centro que además recibe pacientes de referencia, es decir, a los más graves y complejos. Además la puerta de entrada siempre es un diagnóstico de presunción, ya que nadie se va a tomar la molestia de hacer estudios genéticos del microorganismo para comprobar si efectivamente es el mismo en la puerta de entrada y en la válvula. Finalmente, no aporta datos de seguimiento que permitan valorar si la búsqueda de la puerta de entrada efectivamente tiene repercusión real en la evolución clínica de los pacientes.
Referencia
Systematic Search for Present and Potential Portals of Entry for Infective Endocarditis
- Delahaye F, M'Hammedi A, Guerpillon B, de Gevigney G, Boibieux A, Dauwalder O, Bouchiat C, Vandenesch F.
- J Am Coll Cardiol. 2016;67(2):151-158.
