A pesar de los tratamientos actuales en el síndrome coronario agudo (SCA), el riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares puede ser alto, y en parte esto podría explicarse por el papel que juegan las alteraciones de las lipoproteínas.
Los estudios sobre el SCA se han centrado en la reducción de lipoproteínas de colesterol de baja densidad (LDL) y el incremento de lipoproteínas de colesterol de alta densidad (HDL). Sin embargo, la acción de lipasas sobre lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y quilomicrones, ricas en triglicéridos (TG), produce partículas remanentes que son ricas en colesterol, las cuales tienen potencial aterogénico. Estudios observacionales han sugerido que los niveles de lipoproteínas ricas en TG se correlacionan con un incremento del riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares, si bien en muchas ocasiones esta relación es atenuada al ajustar con otros factores como el tabaquismo, hipertensión, diabetes, índice de masa corporal, etc.
Las estatinas reducen las lipoproteínas ricas en TG además de las LDL, pero se desconoce si los niveles de TG predicen riesgo de otro evento cardiovascular tras un SCA y si las lipoproteínas ricas en TG deben ser una diana para tratamiento adicional. Para esclarecer esta relación se analizaron los niveles de TG en ayunas de los pacientes tratados con estatinas después de un SCA del ensayo clínico dal-OUTCOMES y en los pacientes del brazo de atorvastatina del ensayo clínico MIRACL. La concentración en plasma de TG es una variable subrogada de la concentración de lipoproteínas remanentes ricas en TG, de igual modo que el LDL-colesterol lo es de la concentración de LDL.
El análisis del ensayo dal-OUTCOMES incluyó a 15.817 pacientes (97% tratados con estatinas) asignados al azar tras 4 a 12 semanas después de un SCA al tratamiento con dalcetrapib (un inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol) o placebo, y seguidos durante una mediana de 31 meses. El análisis del ensayo MIRACL incluyó a 1.501 pacientes tratados con atorvastatina 80 mg al día, comenzando de 1 a 4 días después del SCA realizando seguimiento durante 16 semanas. Se estudió la concentración de TG obtenida en la aleatorización de ambos estudios.
El nivel de TG en ayunas se asoció a largo y a corto plazo con un aumento del riesgo de evento primario (infarto de miocardio no fatal, muerte por enfermedad coronaria, ictus isquémico, angina inestable o parada cardiaca con resucitación) en ambos estudios. En el ensayo dal-OUTCOMES el riesgo a largo plazo tras un SCA aumentaba entre los quintiles de TG basales de forma significativa (p<0,001). La razón de riesgo entre el quintil más alto y el más bajo (>175/≤80 mg/dl) fue de 1,61 (95% intervalo de confianza (IC): 1,34-1,94). No hubo interacción entre la concentración de TG y la asignación del tratamiento sobre el resultado primario. En el grupo de atorvastatina del ensayo MIRACL se objetivó un aumento del riesgo en el seguimiento a corto plazo entre los terciles de TG basales (p=0,03), con un hazard ratio ajustado de 1,50 (IC 95%: 1,05-2,15) entre el tercil más alto y el más bajo (>195/≤135 mg/dl). La relación de los TG a riesgo era independiente de la concentración de LDL en ambos estudios.
Los autores concluyen que entre los pacientes con SCA tratados eficazmente con estatinas, los TG en ayunas predicen el riesgo cardiovascular tanto a corto como a largo plazo. Por tanto, las lipoproteínas ricas en TG pueden ser un objetivo adicional importante para la terapia dado.
Comentario
En un editorial acompañante a este artículo, los doctores Parag H. Joshi, Seth S. Martin y Roger S. Blumenthal valoran positivamente estos hallazgos dado que aumentan la evidencia sobre el riesgo cardiovascular residual (bajo tratamiento con estatinas), las lipoproteínas remanentes y los niveles de TG, que están íntimamente relacionados con la obesidad, cada vez más común en nuestro medio.
Los estudios analizados presentan diferencias que añaden consistencia a los resultados observados. El MIRACL fue realizado en la década de los 90 y estudió el beneficio del tratamiento intensivo con estatinas excluyendo los pacientes revascularizados, y el dal-OUTCOMES, publicado en 2012, se llevó a cabo en pacientes con el tratamiento estándar actual en el SCA. La tasa de eventos en el MIRACL fue muy alta (15%) en los 4 meses posteriores al SCA, y una década después en el dal-OUTCOMES la tasa de eventos fue menor (8%) en los 31 meses de seguimiento. Aunque los diferentes tratamientos influirán en las diferencias observadas, probablemente la población del dal-OUTCOMES fuera de menor riesgo. El hecho de encontrar una asociación similar entre los niveles de TG y el riesgo en los dos estudios, que incluyen a poblaciones diferentes en una época diferente, aporta consistencia a los resultados. Además, esta asociación también se apoya en los hallazgos encontrados en estudios genéticos, estudios observacionales y es congruente con los resultados de un análisis post hoc del ensayo clínico PROVE IT-TIMI 22, que mostró una reducción de eventos en los pacientes tratados con estatinas que tenían mayor reducción de TG independientemente de la reducción de LDL.
Las lipoproteínas remanentes pueden ser un objetivo en el tratamiento de pacientes con SCA. En primer lugar, las modificaciones del estilo de vida como la dieta y la pérdida de peso reducen las lipoproteínas remanentes, ya que estas moléculas y los TG se encuentran elevados en el síndrome metabólico. En cuanto a las herramientas terapéuticas, ninguna salvo el ezetemibe han mostrado junto con estatinas mejorar los resultados, aunque la niacina y los fibratos sugieren beneficio en pacientes con TG elevados y niveles bajos de HDL. Los resultados clínicos del ácido eicosapentanoico (aceite de pescado) han sido inconsistentes aunque son potentes reductores de TG.
A partir de los resultados de este artículo, esperamos más evidencia sobre la medición directa de las lipoproteínas remanentes y sobre el beneficio clínico de las herramientas terapéuticas que reduzcan su concentración. Por otro lado, se refuerza la importancia del control de factores de riesgo y las modificaciones del estilo de vida en los pacientes que han tenido un SCA.
Referencia
- Schwartz GG, Abt M, Bao W, DeMicco D, Kallend D, Miller M, Mundl H, Olsson AG.
- J Am Coll Cardiol. 2015; 65 (21): 2267-75.
