Estudio que compara un nuevo stent sin polímeros y cubierto de mirolimus con uno metálico en el contexto de intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con alto riesgo de sangrado, tratados con doble terapia antiplaquetaria.

Los pacientes que se someten a intervencionismo coronario percutáneo y que son de alto riesgo de sangrado a menudo reciben stents metálicos que se siguen de doble terapia antiplaquetaria durante un mes. Se ha estudiado un stent sin polímeros, envuelto por drogas que transfiere un análogo de sirolimus altamente lipofílico, umirolimus (también conocido como biolimus A9), hacia la pared del vaso durante un periodo de un mes.

En este estudio randomizado, doble ciego, se compararon el stent sin polímeros de umirolimus con un stent metálico similar en el perfil de pacientes citado. Todos recibieron doble terapia antiplaquetaria durante un mes. El objetivo primario de seguridad, testado tanto para no inferioridad como para superioridad, fue un combinado de muerte de causa cardiológica, infarto de miocardio o trombosis de stent. El objetivo primario de eficacia fue la revascularización clínicamente dirigida de la lesión diana. Esto último significaba que hubiese una reestenosis significativa a juicio del hemodinamista junto con alguna de las siguientes: angina, isquemia documentada. O bien que en el evolutivo, el core-lab valorase una reestenosis mayor del 70%, aún sin datos de isquemia. Los resultados se expresaron porcentualmente con los datos extraídos de las curvas de Kaplan-Meier.

Se seleccionaron 2.466 pacientes. A los 390 días el objetivo primario de seguridad se había alcanzado en el 9,4% de los pacientes del grupo del stent con umirolimus frente al 12,9% en el grupo de stent metálico (diferencia porcentual de -3,6%; intervalo de confianza 95%: -6,1 a -1; hazard ratio, 0,71; intervalo de confianza 95%, 0,56-0,91; p<0,001 para no inferioridad y p=0,005 para superioridad). Durante dicho periodo la revascularización clínicamente dirigida a la lesión diana se realizó en el 5,1% vs. 9,8% respectivamente (diferencia de riesgo de -4,8 puntos porcentuales; intervalo de confianza 95%, -6,9 a -2,6; hazard ratio 0,50; intervalo de confianza 95%, 0,37-0,69; p<0,001).

Entre los pacientes sometidos a PCI y con doble antiagregación por un periodo de un mes, un stent sin polímeros y envuelto por umirolimus es superior a un stent metálico en lo referido a los objetivos de seguridad y eficacia.

Comentario

A menudo el cardiólogo se encuentra con decisiones difíciles. Una de las más habituales es si emplear un stent farmacoactivo liberador de fármacos y asumir un mayor tiempo de antiagregación y riesgo de sangrado o emplear un stent metálico, que es menos exigente en cuanto a la duración de la terapia antiplaquetaria pero conlleva una mayor tasa de reestenosis. Las guías de práctica clínica dan instrucciones generales, pero la ars medica sigue jugando un papel importante. Por si fuera poco, se puede enredar más la madeja si nos adentramos en el grupo que necesita triple terapia.

Este artículo nos plantea un camino intermedio entre el stent metálico y el farmacoactivo/liberador de fármacos clásico. Se trata de un modelo sin polímeros y bañado en un fármaco más evolucionado que el sirolimus, el umirolimus. La idea es que tenga las ventajas de ambos grupos, con menos inconvenientes. Esto podría permitir periodos de doble terapia antiplaquetaria más cortos, que son especialmente convenientes en pacientes con alto riesgo de sangrado. Los resultados son alentadores tanto en los objetivos de seguridad como en los de eficacia tal y como se expone previamente. No existieron diferencias en el objetivo secundario de sangrado.

Dicho esto, quisiera hacer varias consideraciones:

• Dos de los miembros del comité del estudio, eran además empleados de la empresa sponsor y contribuyeron a la redacción del texto publicado.
• Se transmite explícitamente el mensaje de que compararon dos stents similares, pero realmente comparan un nuevo stent con otro más antiguo de acero inoxidable, ni siquiera con uno de las nuevas aleaciones con cobalto, cromo.
• La asignación al estudio tenía unos criterios claros de inclusión expuestos en una tabla, al que añaden uno extra, que alguno de los investigadores creyese "oportuno" emplear un stent metálico en lugar de farmacoactivo para limitar el periodo de doble terapia antiplaquetaria. Esto sesga la selección.
• El prototipo de pacientes del estudio era mayoritariamente enfermedad coronaria estable (cerca del 60%) con afectación multivaso (superior al 60%). Un perfil más COURAGE que de pacientes agudos. La placa en el síndrome coronario agudo tiene un perfil histopatológico claramente diferenciado y sería interesante conocer la efectividad de umirolimus en dicho contexto. He aquí otra limitación.
• Sorprende que este grupo de investigadores cuyo punto de interés es limitar el sangrado (LEADERS FREE), realizase solo un 60% de procedimientos vía radial, habida cuenta de que presenta una menor tasa de eventos en ese sentido.
• Cuando se analizan los objetivos, el primario de seguridad (muerte cardiaca, infarto de miocardio o trombosis de stent) se sostiene fundamentalmente a expensas de evitar infartos sin onda Q (HR IC al 95% 0,50-0,98; p:0,04), sin diferencias cuando se analizan por separado muerte cardiaca (HR IC al 95% 0,54-1,14; p:0,20) o trombosis de stent (HR IC al 95% 0,53-1,59; p:0,75). Respecto al de eficacia (revascularización clínicamente dirigida sobre lesión diana) sí que se produjeron diferencias (HR IC al 95% 0,37-0,69; p<0,001).

En resumen, nos presentan un nuevo modelo de stent que a largo plazo ha demostrado una menor tasa de IAM no Q y de nuevas revascularizaciones, sobre lesiones previamente tratadas, que un stent metálico de acero inoxidable. Sin diferencias significativas respecto a trombosis del stent o sangrados. En un perfil de pacientes preferentemente con cardiopatía isquémica crónica multivaso que recibían doble antiagregación con aspirina y clopidogrel durante un mes.

Referencia

Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk

• Philip Urban, Ian T. Meredith, Alexandre Abizaid, Stuart J. Pocock, Didier Carrié, Christoph Naber, Janusz Lipiecki, Gert Richardt, Andres Iñiguez, Philippe Brunel, Mariano Valdes-Chavarri, Philippe Garot, Suneel Talwar, Jacques Berland, Mohamed Abdellaoui, Franz Eberli, Keith Oldroyd, Robaayah Zambahari, John Gregson, Samantha Greene, Hans-Peter Stoll, Marie-Claude Morice, for the LEADERS FREE Investigators.
• N Engl J Med 2015; 373:2038-2047.