El tratamiento más adecuado para pacientes que ingresan por SCACEST y presentan EAC multivaso durante la angiografía urgente es un tema que aún no ha sido totalmente aclarado.
Las guías clínicas vigentes continúan desaconsejando la revascularización completa inmediata en este ámbito. Sin embargo, estudios recientes han mostrado resultados que apuntan hacia otra dirección.
Para este estudio se consideraron aquellos pacientes con SCACEST de menos de 12 horas de evolución y que presentaron en la angiografía lesiones de >70% en al menos otra arteria coronaria diferente a la responsable del infarto. Se excluyeron, entre otros, los pacientes en Killip IV y aquellos con oclusiones crónicas. Se aleatorizó a los pacientes, tras la angiografía y antes de la angioplastia, en dos grupos: revascularización únicamente de la arteria responsable frente a revascularización completa. En el grupo de revascularización completa las arterias no responsables se trataron de forma inmediata en el mismo procedimiento. Sin embargo, en un 36% de los pacientes se realizó de forma diferida, siempre antes del alta, por decisión del médico responsable. El objetivo principal del estudio fue el combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y revascularización a los 12 meses.
De los 850 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, finalmente solo se aleatorizaron 296 (146 en el grupo de revascularización de la arteria responsable y 150 en el de revascularización completa). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las características demográficas ni en el tratamiento al alta. Los pacientes incluidos en grupo de revascularización completa presentaron una menor incidencia del evento combinado (10% vs. 21,2%; hazard ratio: 0,45; p=0,009) aunque no se halló significación estadística para cada uno de los componentes que formaron el combinado por separado. No hubo diferencias entre ambos grupos en los eventos de seguridad (muerte cardiovascular, ictus, sangrado o nefropatía inducida por contraste).
Por lo tanto, los autores concluyen que en pacientes con SCACEST y EAC multivaso, la revascularización completa durante el ingreso se asocia a una mejora del pronóstico en comparación con la revascularización únicamente de la arteria responsable del infarto.
Comentario
Aproximadamente el 50% de los pacientes con SCACEST tienen lesiones significativas en arterias diferentes a la responsable del infarto. La indicación de tratamiento de estas lesiones y, en todo caso, el momento de llevarla a cabo es hoy en día motivo de debate en cualquier reunión científica.
Hasta hace apenas dos años, la práctica clínica habitual abogaba por no abordar, o al menos diferir, el tratamiento de lesiones no culpables en pacientes con SCACEST. Esta recomendación está recogida en las guías clínicas vigentes y se basa sobre todo en registros y pequeños estudios. Sin embargo, la ausencia de evidencia científica sólida en este campo contrataba con la certeza, demostrada por ejemplo en el estudio CADILLAC, de que los pacientes con EAC multivaso y SCACEST conforman un grupo de peor pronóstico a largo plazo.
En los últimos años se han comunicado los resultados de los estudios PRAMI y CULPRIT que plantean un escenario diferente. Ambos estudios son ensayos aleatorizados bien diseñados, a diferencia de la evidencia previa, y tanto uno como otro muestran beneficio en la revascularización completa. En el editorial de Deepak L. Bhatt, que acompaña al estudio que nos ocupa, se comentan de forma conjunta los dos ensayos afirmándose que, aunque es cierto que de forma separada en cada uno de los estudios no se consigue una clara significación estadística en eventos duros, esto sí se logra al considerar los datos de forma global.
Como limitaciones del estudio CULPRIT cabe destacar que la muestra incluida fue de pequeño tamaño y estaba muy seleccionada. Además, en el diseño del estudio se indicaba que en los pacientes con revascularización completa el tratamiento del resto de vasos debía hacerse preferiblemente de forma inmediata, durante el cateterismo urgente. Estas características hacen que sus conclusiones no puedan traducirse directamente a la práctica clínica diaria en nuestro medio.
Por otro lado, es necesario reconocer que el tratamiento médico que recibieron los pacientes incluidos fue óptimo, incluyendo un uso muy frecuente de nuevos antiagregantes y de stents recubiertos. Cabe señalar también que las curvas de supervivencia se separan desde el inicio lo que puede traducir un efecto ‘estabilizador’ de la revascularización completa en el ámbito del SCACEST. Los autores afirman que existe evidencia de un elevado estado proinflamatorio en pacientes SCACEST que pudiera conllevar la inestabilidad de placas no culpables. La revascularización de estas lesiones evitaría eventos coronarios subsiguientes debidos a rotura de esas placas.
Desde mi punto de vista, con la publicación del CULPRIT parece ya claro que la revascularización completa precoz en pacientes con SCACEST y EAC multivaso conlleva una mejoría en el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo, el momento y la forma de decidir qué lesiones no culpables deben revascularizarse son aún dos temas por aclarar.
En nuestro medio la disponibilidad tanto de las salas de hemodinámica como del personal empleado en ellas es limitada por lo que sería difícil sistematizar la revascularización completa inmediata (en el mismo procedimiento) en todos los pacientes con SCACEST y EAC multivaso. Probablemente el lugar geográfico y la hora del día a la que se lleva a cabo la angioplastia primaria, así como la estabilidad o inestabilidad clínica del paciente serían los factores que más influirían en esto. Por otra parte, no creo que esté suficientemente establecido que la calibración anatómica visual del grado de estenosis que provoca una placa coronaria sea el único criterio a tener cuenta para tratarla o no. El uso cada vez más frecuente de otros métodos, como la guía de presión, que evalúan la repercusión funcional de una lesión podría ayudarnos en la decisión terapéutica. Las conclusiones de otros estudios sobre la materia, algunos recientemente publicados y otros aún en marcha, terminarán de arrojar luz sobre este tema.
Referencia
- H. Gershlick, J. N. Khan, D. J. Kelly, J. P. Greenwood, T. Sasikaran, N. Curzen, D. J. Blackman, M. Dalby, K. L. Fairbrother, W. Banya, D. Wang, M. Flather, S. L. Hetherington, A. D. Kelion, S. Talwar, M. Gunning, R. Hall, H. Swanton and G. P. McCann.
- J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):963-72.
