El estudio SPRINT1 ha demostrado que un control estricto de la presión arterial produce una reducción significativa de eventos clínicos significativos, lo que ha suscitado un debate a favor o en contra de esta estrategia de tratamiento.
Para no engañar a nadie, diré de entrada que yo me encuentro entre los que le dan un gran valor al estudio y consideran que las guías de práctica clínica deberían cambiar para recoger estos hallazgos. Obviamente, esto no quiere decir que el estudio no tenga limitaciones y que sus resultados deban ser extrapolados a toda la población de hipertensos. La debida ponderación y el sentido clínico deben, como siempre, ser aplicados. Pero lo que no considero razonable es la actitud de negación de sus importantes hallazgos. Autores como Zanchetti et al. reconocen que este estudio ofrece "importantes resultados"2.
El estudio SPRINT presenta en su haber una reducción del parámetro de eficacia primario (primera ocurrencia de infarto, síndrome coronario agudo, ictus, insuficiencia cardiaca o muerte de causa cardiovascular) del 23,7% (p<0,001), con una reducción del riesgo absoluto del 1,6%, lo que da un NNT de 62 pacientes. La reducción de la mortalidad por cualquier causa, un parámetro de eficacia secundario especificado previamente, fue del 26,1%, con una reducción absoluta del 1,2%, lo que da una NNT de 86 pacientes (55 pacientes fallecidos menos en el grupo de tratamiento intensivo). En general, se observaron 91 muertes o eventos primarios menos en el grupo de tratamiento intensivo.
Es importante destacar que no hubo diferencias en el número de eventos adversos serios hallados entre los grupos del estudio (38,3% vs. 37,1%, para el grupo de tratamiento intensivo o estándar, respectivamente; p=0,25). Por el contrario, sí que se observaron diferencias en algunos eventos adversos significativos que conviene considerar: hipotensión (2,4% vs. 1,4%; p<0,05; NND 107), síncope (2,3% vs. 1,7%; p<0,05; NND 173) y daño o fallo renal agudo (4,1% vs. 2,5%; p<0,001; NND 62). Curiosamente, la hipotensión ortostática fue más frecuente en el grupo de tratamiento estándar (16,6% vs. 18,3%; p=0,01; NND=60). En los pacientes con función renal normal a la entrada se observó mayor progresión a disfunción renal.
Al comparar los pros y los contras del estudio, es importante considerar no solo los números necesarios para tratar o para dañar, sino, y de forma fundamental según mi criterio, la importancia del evento analizado: no es lo mismo morirse que marearse, por citar solo unos casos extremos. Por ello creo que, aunque me preocupa la función renal, y creo que puede y debe vigilarse, es más lo que hay que ganar que lo que se puede perder en la estrategia de tratamiento intensivo.
Con respecto a los que indican que las guías de práctica clínica no deben cambiar, y afirman que no lo harán, dado que están asentadas en bases científicas sólidas que no deben modificarse por el estudio SPRINT, solo mostrar mi desacuerdo. Las principales guías de hipertensión recientes reconocen que la evidencia de estudios aleatorizados controlados es escasa y controvertida sobre los niveles a los que la presión arterial debe ser bajada por el tratamiento antihipertensivo2.
Negar, por tanto, la importancia de unos datos prospectivos y adecuadamente diseñados como los mostrados por el estudio SPRINT no me parece que sea la postura más correcta para conseguir el avance científico. Me pregunto qué dirían los pacientes fallecidos ‘innecesariamente’ en el grupo de tratamiento estándar cuando descubrieran que no hemos prevenido su muerte tratando ‘adecuadamente’ su presión arterial porque nos preocupaba su creatinina. Es más, me pregunto qué dirían los 16,8 millones de pacientes estadounidenses a los que se estima que sería aplicable el estudio si adoptáramos esta actitud3. No sé ellos, pero puesto en esta tesitura, yo confieso que hubiera preferido vivir.
Referencias
1. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control- SPRINT Research Group.
- N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
- Zanchetti A, Liu L, Mancia G, Parati G, Grassi G, Stramba-Badiale M, Silani V, et al; ESH-CHL-SHOT trial investigators.
- J Hypertens. 2016;34:393-396.
- Bress AP, Tanner RM, Hess R, Colantonio LD, Shimbo D, Muntner P.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 31. pii: S0735-1097(15)07103-X. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.037. [Epub ahead of print].
