Estudio que compara los resultados de revascularizar solo el vaso responsable frente a la revascularización completa de todas las lesiones no culpables con resultado significativo en una guía de presión en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso.
Los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso representan entre el 40 y el 50% de los pacientes con SCACEST y frecuentemente no tienen síntomas previos al evento agudo. Estos pacientes tienen peor pronóstico comparado con aquellos con enfermedad monovaso, sin embargo, la estrategia de revascularización más adecuada en estos casos está aún poco clara. Los beneficios potenciales del abordaje invasivo de lesiones no culpables deben ponerse en contraposición con las eventuales complicaciones derivadas de la repetición de procedimientos intervencionistas.
La evidencia disponible hasta el momento no respaldaba la revascularización completa en este contexto. Los metaanálisis publicados en los últimos años no mostraban beneficio de la revascularización de lesiones no culpables en el momento agudo aunque arrojaban más dudas sobre la posibilidad de realizar el abordaje invasivo de forma diferida.
Para el estudio actual se consideraron aquellos pacientes con SCACEST de menos de 12 horas de evolución y que presentaron en la angiografía lesiones de >50% en al menos otra arteria coronaria diferente a la responsable del infarto. Se excluyeron, entre otros, los pacientes en Killip IV, indicación de cirugía coronaria o aquellos con alto riesgo de sangrado.
Se aleatorizó a los pacientes tras la angioplastia primaria en dos grupos: revascularización únicamente de la arteria responsable frente a revascularización completa guiada por guía de presión (FFR). Se consideraron significativas las lesiones con un resultado menor o igual a 0,8 de FFR además de las estenosis >90% estimadas visualmente. En el grupo de revascularización completa las arterias no responsables se trataron durante un segundo cateterismo realizado a los dos días de la angioplastia primaria, siempre antes del alta hospitalaria. El objetivo principal fue un combinado de muerte por cualquier causa, reinfarto y revascularización.
De los 3.854 pacientes con SACACEST considerados elegibles, finalmente solo se aleatorizaron 627 (313 en el grupo de revascularización solo de la arteria culpable y 314 en el de revascularización completa). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las características demográficas ni en el tratamiento al alta. El seguimiento mediano fue de 27 meses. Los pacientes incluidos en grupo de revascularización completa presentaron una menor incidencia del evento combinado (13% vs. 22%; hazard ratio: 0,56; p=0,004). Esta disminución de eventos se consiguió principalmente a expensas de una reducción en la necesidad de nueva revascularización en los pacientes tratados con revascularización completa (5% vs. 17%; hazard ratio 0,31; p<0,0001) ya que no se halló significación estadística para el resto de componentes que formaron el combinado por separado. No hubo diferencias entre ambos grupos en los eventos de seguridad (infarto periprocedimiento, ictus, sangrado o nefropatía inducida por contraste).
Los autores concluyen que la revascularización completa guiada por FFR antes del alta hospitalaria en pacientes con SCACEST y EAC multivaso mejora el pronóstico sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves.
Comentario
Los pacientes con SCACEST que presentan EAC multivaso conforman un grupo de especial riesgo por lo que la decisión de realizar revascularización completa en estos casos resulta atractiva. Sin embargo, en los metaanálisis más importantes disponibles hasta el momento sobre la materia, la revascularización completa inmediata parece asociarse a peor pronóstico. Por otro lado, los estudios PRAMI y CULPRIT y ahora el DANAMI-3 apuntan en una dirección diferente.
Los tres estudios tienen un diseño similar: comparan la revascularización únicamente de la arteria responsable del infarto frente a la revascularización completa en pacientes con SCACEST y EAC multivaso. Se parecen también en sus principales limitaciones: son ensayos pequeños y con pacientes muy seleccionados. Y sus resultados señalan hacia la misma dirección: en los tres estudios se observan mejores resultados en el grupo de pacientes sometidos a revascularización continua.
Existen sin embargo notables diferencias. El estudio DANAMI-3 es el que más pacientes incluyó de los tres (627 pacientes frente a 296 del CULPRIT y 465 del PRAMI). Además, el diseño del estudio que nos ocupa tiene algunas particularidades, especialmente en el momento de realización de la revascularización de las arterias no responsables del infarto. En estudio DANAMI-3, la revascularización del resto de lesiones se realizó a los dos días del evento agudo. En este segundo cateterismo, las lesiones >50% de los vasos no responsables del infarto se valoraron mediante FFR. Aquellas con un resultado significativo en la guía de presión se revascularizaron dejando sin tratar el resto. Esta estrategia hizo que un tercio de los pacientes incluidos en el grupo de revascularización completa no fueran sometidos a una segunda revascularización por tener una FFR >0,8. Sin embargo, en los estudios PRAMI y CULPRIT la revascularización completa se llevaba a cabo guiada únicamente por la valoración visual angiográfica del grado de estenosis. Además, la revascularización completa en un mismo procedimiento, durante el cateterismo urgente, era obligada en el PRAMI y aconsejada en el CULPRIT.
Según el editorial que acompaña a este artículo, de Carlo Di Mario y Gareth Rosser, es precisamente en esta particularidad en el diseño donde se encuentra el especial interés de este ensayo. El diseño del DANAMI-3 se asemeja más a la práctica médica real ya que en pocas salas de hemodinámica se realiza de rutina la angioplastia de lesiones no culpables durante el cateterismo urgente, especialmente si este tiene lugar en horario nocturno o el paciente se encuentra inestable. Además, la mayoría de los cardiólogos nos encontramos más cómodos tratando lesiones coronarias no críticas si tenemos una valoración funcional que lo avale. Por otro lado, administrar un volumen excesivo de contraste en pacientes de los que frecuentemente no conocemos su función renal puede ser contraproducente. Es por todo esto por lo que los resultados favorables de la estrategia testada en el DANAMI-3 resultan muy atractivos para la mayoría de los cardiólogos clínicos y hemodinamistas.
Finalmente, la última diferencia entre este estudio y los dos ensayos similares previos está en los resultados. El CULPRIT y el PRAMI mostraron beneficio en eventos duros mientras que, en el DANAMI-3, la reducción del evento combinado tuvo lugar a expensas únicamente de una disminución en la necesidad de nueva revascularización en el grupo de pacientes sometidos a revascularización completa. Este hecho parece derivarse de una actitud más proactiva en el grupo de pacientes tratados con revascularización únicamente de la lesión culpable. En el DANAMI-3 hasta un 9% de estos pacientes se sometieron a una nueva revascularización no urgente a lo largo del seguimiento frente a un 3% en el CULPRIT. En el diseño del PRAMI se evitó realizar nuevas revascularizaciones en el grupo de tratamiento más conservador. Este dato pone de manifiesto nuevamente la similitud del diseño del DANAMI-3 con la práctica médica diaria.
En conclusión, en pacientes con SCACEST y EAC multivaso la revascularización completa realizada dos días después del evento agudo y guiada por FFR fue superior a la revascularización únicamente del vaso culpable a expensas principalmente de una reducción en la necesidad de nueva revascularización. La aplicabilidad del diseño del DANAMI-3 a la práctica médica diaria hacen especialmente interesantes estos resultados. Sin embargo, se necesitarían nuevos ensayos que incluyan a un mayor número de pacientes y que testen nuevas técnicas diagnósticas, como la histología intravascular por ultrasonidos, para poder establecer concusiones definitivas en este campo.
Referencia
- Thomas Engstrøm, Henning Kelbæk, Steff en Helqvist, Dan Eik Høfsten, Lene Kløvgaard, Lene Holmvang, Erik Jørgensen, Frants Pedersen, Kari Saunamäki, Peter Clemmensen, Ole De Backer, Jan Ravkilde, Hans-Henrik Tilsted, Anton Boel Villadsen, Jens Aarøe, Svend Eggert Jensen, Bent Raungaard, Lars Køber.
- Lancet 2015; 386: 665-71.
