El presente estudio compara la predicción de ictus isquémicos de los scores CHADS2 y CHA2DS2VASc con el ATRIA score, y sus implicaciones en el tratamiento anticoagulante de pacientes con fibrilación auricular (FA).
Estudios previos refieren que tanto los scores CHADS2 y CHA2DS2VASc tienen similar poder discriminatorio para eventos embólicos. Recientemente, un score clínico, el ATRIA score (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) ha sido desarrollado y validado.
Se incluyeron un total de 60.594 pacientes con FA sin tratamiento con warfarina, desde 1998 a 2012. Los pacientes fueron seguidos hasta sufrir un ictus isquémico, prescripción de warfarina, muerte o fin del estudio.
La tasa anual de ictus fue 2,99%. La edad y antecedente de ictus fueron los factores predictores más fuertes para ictus isquémico. La frecuencia de eventos para las categorías moderado-alto del score CHA2DS2VASc fue inferior respecto al ATRIA y CHADS2. El score ATRIA identifica mejor a pacientes de bajo riesgo en comparación con el CHA2DS2VASc, reclasificando mejor a estos pacientes, pudiendo prevenir el sobreuso de anticoagulantes en pacientes de verdadero bajo riesgo.
Comentario
La FA es la arritmia cardiaca más frecuente que vemos, y aquellos que la padecen tienen hasta 5 veces mayor riesgo de sufrir un ictus isquémico, además de duplicar la mortalidad de ictus debidos a FA. Por esto se han desarrollado scores para predecir el riesgo de padecer un evento embólico y si es necesario guiar el tratamiento con antiacoagulantes.
El primer score CHADS2 es el más simple y asigna 1 punto si el paciente tiene insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes y, 2 puntos si hay antecedente de ictus. Para identificar mejor a los pacientes de bajo riesgo fue diseñado el score CHA2DS2VASc que añade 3 cambios respecto al primero; importa la edad, así que asigna 2 puntos si tiene ≥75 años y 1 punto entre 65-74 años, y 1 punto para enfermedad vascular (infarto miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica) y otro punto si el sexo es femenino.
El ATRIA score da énfasis a 2 aspectos, divide a los pacientes dependiendo de si ha tenido un ictus isquémico, y en base a eso se procede a sumar puntos según los factores de riesgo tenga (1 punto si tiene insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes, proteinuria, filtrado glomerular <45 o enfermedad renal terminal, sexo femenino), y el otro aspecto es la edad, realiza más divisiones etáreas y los puntos asignados varían en función del antecedente de ictus, una sinergia al combinar edad e ictus previo. A modo de ejemplo ≥85 años tendrá 6 puntos sin ictus previo y 9 puntos con dicho antecedente. Para más detalle de los scores (figura 1).
El score ATRIA clasificó un 49% de pacientes dentro de la categoría alto-riesgo y un 40% como bajo-riesgo, mientras que el CHA2DS2VASc clasificó un 82,6% como alto-riesgo y un 6,6% como bajo-riesgo.
La tasa de eventos para las categorías moderado- y alto-riesgo del CHAD2DS2VASc fueron más bajas en comparación con el ATRIA. Por ejemplo, la categoría moderado-riesgo CHAD2DS2VASc (1 punto) tuvo una tasa de eventos 0,78 por 100 personas-año, mientras que el ATRIA para la misma categoría de riesgo tuvo una tasa entre 1,99-131 por 100 personas-año.
Como sabemos el score CHAD2DS2VASc fue desarrollado para identificar mejor a los pacientes que son de bajo riesgo (truly low risk), pero aún así aplicando este score podemos dar anticoagulantes a personas que realmente no lo necesitan, especialmente cuando el único factor de riesgo es ser mujer (tasa de eventos 0,36 por 100 personas-año).
Aún no hay un consenso sobre a partir de que umbral de riesgo podemos iniciar un anticoagulante, hay estudios como el de Ekcman et al. que mencionan iniciar warfarina cuando la tase de eventos por ictus es de 1,7% por año, o los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) si el riesgo es mayor de 0,9% por año debido a su mejor perfil de seguridad1,2.
De acuerdo a este estudio el score ATRIA predice mejor los eventos en pacientes de bajo riesgo y los detecta mejor que el score CHAD2DS2VASc, disminuyendo el uso de anticoagulantes en esta población y su potencial efecto deletéreo (más riesgo que beneficio). Sin embargo, hay registros uno de Dinamarca y otro de Taiwán que dicen lo contrario apoyando la superioridad del CHAD2DS2VASc.
Un aspecto importante y de remarcar en este score es la inclusión de la función renal. Muchos estudios han investigado la importancia de la insuficiencia renal y proteinuria en relación con el ictus isquémico, debido al efecto protrombótico de la enfermedad renal. Aunque en este estudio no se encontró una asociación entre disfunción renal con ictus isquémico en el análisis multivariante; es una variable que debería incluirse en más estudios y porque no en los scores clásicos de FA, debido a su estrecha relación fisiopatológica con enfermedades como insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes y enfermedad vascular factores todos ellos incluidos en scores como CHADS2 y CHAD2DS2VASc.
Referencia
Comparative Performance of ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc Risk Scores Predicting Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results From a National Primary Care Database- Hendrika A. van den Ham, Olaf H. Klungel, Daniel E. Singer, Hubert G.M. Leufkens, Tjeerd P. van Staa.
- J Am Coll Cardiol.2015,66(17):1851-1859.
Bibliografía
- Eckman MH1, Singer DE, Rosand J, Greenberg SM. Moving the Tipping Point. The Decision to Anticoagulate Patients With Atrial Fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:14–21.
- Antonio Gómez-Outes, Ana Isabel Terleira-Fernández, Gonzalo Calvo-Rojas, M. Luisa Suárez-Gea, and Emilio Vargas-Castrillón. Dabigatran, Rivaroxaban, or Apixaban versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Subgroups. Thrombosis, vol. 2013, Article ID 640723, 18 pages, 2013. doi:10.1155/2013/640723.
