El estudio CYCLE (CYCLosporine in a Reperfused Acute Miocardial Infarction) es un ensayo multicéntrico que valoró la utilidad de la ciclosporina para mejorar la reperfusión miocárdica en la angioplastia primaria... con resultado decepcionante.
Los autores incluyeron a 410 pacientes con un infarto agudo de miocardio extenso (definido como elevación de ST en al menos 3 derivaciones en infartos de localización anterior o al menos cuatro derivaciones en infartos de otras localizaciones) que llegaron a la sala de hemodinámica para realizar una angioplastia primaria dentro de las 6 primeras horas de evolución y con la arteria responsable cerrada (flujo TIMI 0-1).
Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria a recibir un bolo de ciclosporina i.v (2,5 mg/kg) o placebo justo antes de comenzar el intervencionismo. El objetivo primario fue el número de pacientes con resolución del ascenso de ST >70% a los 60 minutos de haber conseguido flujo TIMI 3 en la arteria. Otros objetivos secundarios incluyeron mediciones de niveles de troponina, evaluación del remodelado ventricular y la aparición de nuevos eventos cardiovasculares a los 6 meses de evolución.
No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes con resolución del ascenso de ST >70% en pacientes tratados con ciclosporina en comparación con placebo (52,0% frente a 49%, p=0,055). Tampoco hubo diferencias en los niveles de troponina ultrasensible al día 4 de evolución ni en la fracción de eyección con 4 días o 6 meses de seguimiento. Además, el tratamiento con ciclosporina se asoció a un aumento no significativo de pacientes que sufrieron shock cardiogénico (2,4% frente a 1,5% en controles, p=0,33) y de la mortalidad a 6 meses 5,7% frente 3,2% en controles p=0,17).
Comentario
El daño por reperfusión es uno de los mecanismos que limita la eficacia del tratamiento del infarto de miocardio, por lo que el desarrollo de algún fármaco que pudiera reducir este daño es una vía de investigación más que interesante. En los últimos años, varios trabajos en modelos animales y en pequeños ensayos clínicos habían planteado la posibilidad de que la ciclosporina, un clásico de nuestra farmacia, pudiera ser un buen candidato. Sin embargo, los resultados del estudio CYCLE son absolutamente neutros y todo un jarro de agua fría.
Una de las limitaciones del estudio es que no se hizo resonancia magnética para valorar el daño causado por el infarto. La resonancia añade una dificultad logística importante al diseño del estudio, por lo que tiene justificación basar el resultado en criterios más sencillos como el ST o la troponina. Sin embargo, se pierde la capacidad de valorar con precisión el tejido necrótico y la presencia de otras formas de daño miocárdico como el edema o la hemorragia. Así que el estudio no saca todo el partido a las técnicas diagnósticas para saber qué es lo que ha pasado.
En el editorial que acompaña al artículo el autor sugiere que probablemente el problema es que no conocemos bien en qué consiste el daño por reperfusión. O que el beneficio que producimos se consigue básicamente a nivel celular y no sabemos cómo medirlo o cuantificarlo con las técnicas actuales. En resumen, de vuelta a la casilla de salida. Y a volver a empezar.
Referencia
Cyclosporine A in Reperfused Myocardial Infarction
- Ottani F, Latini R, Staszewsky L, La Vecchia L, Locuratolo Nicola, Sicuro M, Masson S, Barlera S, Milani V, Lombardi M, Costalunga A, Mollichelli N, Santarelli A, De Cesare N, Sganzerla P, Boi A, Maggioni AP, Limbruno U.
- J Am Coll Cardiol 2016; 67(4): 365-374.
