Las indicaciones de cirugía cardiaca en la endocarditis infecciosa (EI) están bien establecidas en las guías de la práctica clínica (GPC). Sin embargo, no siempre existe un seguimiento de las mismas. Resulta interesante conocer los motivos del no cumplimiento.
Lung B. et al en su estudio analizaron: 1) el grado de acuerdo en la indicación de cirugía durante la fase aguda de la EI entre los médicos responsables y las GPC europeas del 2009; 2) grado de acuerdo entre la indicación de cirugía y la realización de la misma. Estudiaron prospectivamente 303 pacientes con EI confirmada sobre válvulas nativas izquierdas. Según las GPC, el 73% de los pacientes tenían indicación de cirugía (recomendaciones clase I o IIa) y el 65% de acuerdo con el médico responsable. El principal motivo de la indicación de la cirugía en ambos casos fue la insuficiencia cardiaca coincidiendo con otras series ya publicadas. La cirugía fue realizada finalmente en el 46% de los pacientes. El 30% de los pacientes no fueron operados a pesar de tener indicación. En el 14% de estos pacientes la cirugía fue contraindicada. En el 16% restante se desconocía el motivo de la no realización de la cirugía. Estos pacientes tenían un perfil de riesgo más alto pero sin diferencias del grupo con cirugía contraindicada. Llamativamente, a pesar de que el grado de acuerdo entre las recomendaciones y la decisión médica no fue más que moderado, no hubo diferencias significativas en la mortalidad al año entre pacientes con indicación y cirugía realizada, pacientes con indicación y cirugía no realizada (tanto con contraindicación como aquellos de causa no conocida) y en pacientes sin indicación y cirugía no realizada tras ajustar por edad y comorbilidad.
Comentario
La EI es una patología con una elevada mortalidad hospitalaria que con frecuencia requiere cirugía. Las últimas guías europeas publicadas en 2015 recomiendan que todo paciente con EI complicada se derive a un centro de referencia con unidad especializada en EI. Esta unidad estaría formada por un cardiólogo clínico, cardiólogo especialista en imagen, un cirujano cardiaco y un microbiólogo, que conjuntamente decidirían el tipo de tratamiento, la duración y la necesidad de cirugía y sus riesgos. Este trabajo siguió las recomendaciones de las GPC de 2009 donde tal figura no existía y parece que el paciente no fue valorado conjuntamente con el cirujano cardiaco. Sería interesante repetir este estudio de acuerdo con las GPC más recientes, con un manejo multidisciplinar de los pacientes complicados, y comprobar si realmente el seguimiento de las GPC es mayor y sobre todo si esta mayor adherencia de las GPC se traduce en una menor mortalidad ajustada.
Por último, señalar que las guías clínicas son una herramienta de gran valor que facilitan el manejo de nuestros pacientes. Sin embargo, no es infrecuente que exista cierto distanciamiento entre las recomendaciones y lo que realmente se hace. Las indicaciones teóricas de cirugía en la endocarditis infecciosa son claras, pero su aplicabilidad como hemos visto en este estudio y en nuestra práctica habitual, depende del estado del paciente, sus comorbilidades y del riesgo quirúrgico. Este último aspecto queda recogido en las GPC de 2015 que destacan la importancia de la determinación de riesgo perioperatorio mediante dos escalas de riesgo (la de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y NVE score). La escala utilizada en este estudio fue el EuroScore que tiene menor valor predictivo de mortalidad tras la cirugía de EI.
Referencia
- Bernard Lung, Than Doco-Lecompte, Sidney Chocron, Christophe Strady, Francois Delahaye, Vincent Le Moing, Claire Poyart, Francois Alla, Emmanuelle Cambau, Pierre Tattevin, Catherine Chirouze, Jean-Francois Obadia, Xavier Duval and Bruno Hoen.
- Eur Heart J.2015 Dec 18:1-9.
