Comentamos un documento de la American Heart Association en el que reconocidos autores hacen una revisión exhaustiva de múltiples aspectos relacionados con el infarto agudo de miocardio (IAM) en las mujeres.
Es una completa actualización, con más de 400 citas bibliográficas, en las que se repasa desde la epidemiología hasta el pronóstico, pasando por la fisiopatología, la presentación clínica y el tratamiento.
Destacan los datos demográficos de la repercusión real del problema: la prevalencia de cardiopatía isquémica en EE.UU. afecta a 6,6 millones de mujeres, de las cuales 2,7 han tenido IAM previo; con una mortalidad en el primer año tras el IAM, independientemente de la edad del 26%, frente al 19% en los varones. A pesar de que la edad media de las mujeres que ingresan por un primera IAM es significativamente mayor que la de los hombres (71,8 vs. 65 años), es muy inquietante que hay un aumento de mortalidad en el grupo más joven, de 45 a 55 años.
En el análisis de diferencias étnicas, vale la pena destacar que tanto mujeres negras, hispanas como indias americanas llegan más tarde al hospital, reciben menos terapias de reperfusión y menos cirugía de revascularización que los hombres y que las mujeres blancas, así como menos esfuerzos en prevención secundaria, y menor adherencia al tratamiento post alta.
Se revisan la diferencias fisiopatológicas: fisura de placas, ausencia de lesiones obstructivas, vasoespasmo, embolismo, disección espontánea... aunque sin quedar aún claro si el mecanismo subyacente del IAM varía con el sexo ni las opciones terapéuticas más apropiadas en algunas de estas circunstancias.
En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular es muy preocupante el aumento del tabaquismo en las mujeres menores de 55 años. También la hipertensión arterial que constituye el principal factor de riesgo en mujeres y la elevación de LDL-colesterol, predictor de muerte cardiaca sobre todo en mujeres <65 años. Otro problema muy importante en las mujeres es el aumento progresivo de la obesidad, que afecta a la tercera parte de las estadounidenses, sobre todo a las de raza negra, y su asociación con la diabetes y el síndrome metabólico. Los factores psicosociales también tienen efecto deletéreo: tanto la depresión como el estrés; observándose en las mujeres peor salud física y mental, lo que se asocia con peor evolución post IAM.
Se discute si la variedad en el espectro clínico de presentación podría explicar la disparidad de género en la mortalidad, por un mayor retraso en el diagnóstico y por consiguiente en el tratamiento. Incluso se plantea si la ausencia de dolor torácico tendría valor predictivo de mortalidad en mujeres jóvenes con IAM. La sintomatología atípica junto con la menor percepción de riesgo por las propias mujeres parece ser el principal motivo de retraso en solicitar y, por tanto, recibir asistencia. Otro hallazgo negativo es que la prevalencia de muerte súbita como primera manifestación de la enfermedad ha aumentado en las mujeres.
A pesar de que las indicaciones terapéuticas son comunes para hombres y mujeres, el tratamiento de reperfusión en el síndrome coronario agudo, tanto farmacológico como intervencionista, sigue mostrando en general diferencias entre ambos sexos, pues se aplica menos y existe una mayor mortalidad en las mujeres, incluso después de ajustar por características basales. Se describe nuevamente la mayor tasa de complicaciones post-IAM, tanto mecánicas como secundarias a fármacos. Los tratamientos farmacológicos antitrombóticos, antiisquémicos y los indicados en prevención secundaria son también los mismos, ajustando por peso y función renal, pero siguen siendo infrautilizados en la población femenina. Un tema interesante que se aborda es la terapia no farmacológica, incidiendo en la escasa, casi nula, incorporación de las mujeres a los programas de rehabilitación cardiaca y la necesidad de desarrollar estrategias “a medida” para poblaciones marginales y, en algunos casos, utilizando las nuevas tecnologías.
Respecto al pronóstico hay hallazgos llamativos como la influencia más negativa en las mujeres del estrés mental y la depresión. También ha de tenerse en cuenta que los clásicos score de riesgo como GRACE o TIMI se han desarrollado básicamente con población masculina.
En las directrices futuras, para cerrar la brecha en la disparidad de la atención a las mujeres, se remarca la baja tasa de inclusión de mujeres en estudios, con una media del 20%. Aunque en los últimos años se ha insistido en este asunto, apenas hay inclusiones mayores ni análisis de género en muchos estudios recientes. Entre 2002 y 2007, solo 1/3 de los participantes en 78 ensayos clínicos fueron mujeres, y esta proporción no ha cambiado con el tiempo. Se insiste en la necesidad de implicación de los profesionales, autoridades sanitarias, las propias mujeres, entorno familiar, agencias gubernamentales y miembros del Congreso para cambiar esta actitud
Los autores finalizan este documento con un decálogo de prioridades para mejorar los resultados de la atención a las mujeres con IAM que abarca todos los aspectos analizados en esta completa revisión. Estas recomendaciones deberían ser asumidas por todos los profesionales dedicados a las enfermedades cardiovasculares. En este sentido añadir que en la Sociedad Española de Cardiología se ha mostrado desde hace años una especial sensibilidad por este problema y que en la actualidad hay una iniciativa en marcha que permitirá profundizar aún más en todos los aspectos relacionados con la enfermedad cardiovascular en la mujer.
Referencia
Acute Myocardial Infarction in Women. A Scientific Statement From the American Heart Association- Laxmi S. Mehta, Theresa M. Beckie, Holli A. DeVon, Cindy L. Grines, Harlan M. Krumholz, Michelle N. Johnson, Kathryn J. Lindley, Viola Vaccarino, Tracy Y. Wang, Karol E. Watson, Nanette K. Wenger, on behalf of the American Heart Association Cardiovascular Disease in Women and Special Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research.
- Circulation 2016; 133-00-00.DOI: 10.1161/CIR.000000000000351.
