Las guías actuales recomiendan que los pacientes estables ambulatorios diagnosticados de insuficiencia cardiaca (IC) realicen rehabilitación cardiaca (RC), dado que mejora la condición física, la calidad de vida y reduce los reingresos (clase I, nivel de evidencia A).
Sin embargo, no son totalmente conocidos los factores relacionados con la derivación de estos pacientes en la práctica clínica habitual.
El propósito de este estudio es conocer con qué frecuencia se realiza RC en pacientes posterior al ingreso hospitalario por IC descompensada, las tendencias a lo largo del tiempo del registro y cuáles son los factores que intervienen en la derivación de los pacientes al alta.
Utilizando los datos del registro Get With the Guidelines–Heart Failure, de ámbito nacional (EE. UU.), analizando los pacientes dados de alta por IC entre los años 2014 y 2015. El trabajo ha evaluado la proporción de los pacientes referidos a RC de los pacientes elegibles, tanto con la fracción de eyección reducida (FEr) como de aquellos con fracción de eyección preservada (FEp). En el análisis multivariable, también identifican las características de los pacientes y de los hospitales que tienen una mayor tasa de derivación.
De los 105.619 pacientes con IC del registro (48% con FEr y 52% con FEp) el 10,4% (12,2% con FEr y 8,8% con FEp) fueron derivados al alta a las unidades de RC. Una tasa significativamente mayor de derivación se ha observado tanto entre FEr como FEp a lo largo del periodo del estudio. El incremento significativo de derivación a RC fue observado tanto entre pacientes con FEc como con FEp a lo largo del periodo del estudio (pt <0,0001 para FEr, FEp y global). Al comparar los pacientes derivados frente a los no derivados, los pacientes rehabilitados fueron más jóvenes, predominantemente hombres y con mayor probabilidad de haber recibido un tratamiento acorde a la evidencia al alta. Los pacientes remitidos a RC eran según el estudio multivariable más jóvenes y fumadores, con menor frecuencia padecen comorbilidad (ictus, broncopatía, hipertensión o diabetes), proceden de determinadas áreas geográficas (sur frente medio a oeste) y es más frecuente que se hayan realizado procedimientos durante el ingreso tales como pontaje coronario, revascularización coronaria percutánea con stent o cirugía valvular.
Aunque se observa una tendencia a incrementar la tasa de derivación a las unidades de rehabilitación cardiaca de los pacientes con IC descompensada al alta, únicamente un 10% de los candidatos son derivados, algo que resulta claramente deficiente. El tipo de disfunción ventricular no es determinante y un reconocimiento de los beneficios que pueden obtener los pacientes por parte de los médicos responsables podría ser una estrategia para mejorar las derivaciones.
Comentario
En este registro se confirma la baja utilización de la RC en IC, mostrando que no es la patología estructural cardiaca el factor determinante y defendiendo estrategias para mejorar la derivación.
A pesar de reducir la mortalidad en cardiopatía isquémica, a RC se derivan menos de un 50% de los pacientes candidatos y en nuestro país, los pacientes incluidos en programas de RC por IC, son menos que el 10% observado en EE. UU.
Es innegable el problema que supone la falta de derivación a las unidades, la insuficiente adherencia posterior, la inequidad por género, entre otros, pero, por otra parte, la realidad es que muchas de nuestras unidades no podrían adaptarse a una correcta derivación de la cardiopatía isquémica y menos a la IC. En la mayoría de las ocasiones, las unidades están infradimensionadas para las necesidades de los hospitales y sus áreas de referencia.
Tal y como conocemos las unidades de RC en la actualidad, todas ellas tienen en común el espacio con puestos de actividad física que se utilizan en 2 o 3 turnos por día, siendo el principal factor limitante de los pacientes a ser incorporados. En consecuencia, no rehabilitamos a los que padecen IC, pero tampoco a aquellos pacientes de edad avanzada, ni a los que no se pueden adaptar a los horarios o prolongar el periodo de la baja laboral, entre otros. Gracias a estos 'excluidos', evitamos el colapso que produciría recibir a todos los posibles candidatos en los programas.
El éxito de un procedimiento terapéutico comienza desde el momento en que es posible administrarlo a la mayoría de los pacientes que pueden obtener beneficio. Las estrategias para mejorar la derivación a las unidades no pueden estar aisladas, sino que deben ir asociadas a mejoras en la capacidad de las unidades desde el punto de vista tanto estructural como organizativo, manteniendo en los programas hospitalarios a aquellos pacientes en los que no es posible una rehabilitación extrahospitalaria.
Referencia
- Harsh Golwala, Ambarish Pandey, Christine Ju, Javed Butler, Clyde Yancy, Deepak Bhatt, Adrian Hernandez, Gregg Fonarow.
- J Am Coll Cardiol 2015;66:917-26.
