Se estudiaron los pacientes incluidos en la Duke Echocardiography Laboratory Database entre 1995 y 2010, seleccionando aquellos con disfunción ventricular severa (FEVI ≤0,30) determinada visualmente y/o diámetro telesistólico (DTS) >55 mm, así como insuficiencia mitral moderada o severa de origen funcional. Se realizó un seguimiento analizando: a) La aparición de eventos en función del tratamiento utilizado, teniendo además en cuenta la existencia de enfermedad coronaria previa. b) La aparición de eventos en función de si eran sometidos a cirugía valvular mitral.
Se incluyeron 1.441 pacientes con una edad media de 64 años y una FEVI media de 0,20. El 70% tenía insuficiencia mitral moderada y el 30% severa. El 52% tenía enfermedad coronaria previa (26% revascularizados). La mediana de seguimiento fue de 4,7 años. Durante el primer año, el 75% de los pacientes fue tratado médicamente, requiriendo revascularización percutánea 114 pacientes y quirúrgica 82. Cincuenta y cinco fueron sometidos a cirugía valvular mitral aislada y 96 a cirugía valvular y cirugía coronaria.
En pacientes con enfermedad coronaria, la revascularización quirúrgica y la cirugía combinada valvular mitral y coronaria se relacionaron con menos eventos que el tratamiento médico, con un resultado limítrofe en caso de la revascularización percutánea. No hubo relación estadísticamente significativa con la cirugía mitral aislada. Por otro lado, en el grupo de enfermedad coronaria, la cirugía valvular mitral se relacionó con una mayor supervivencia libre de eventos que en aquellos sin intervención valvular, algo que se constata también en el global de la muestra.
Los autores concluyen que en este perfil de pacientes tiene mala supervivencia y suele tratarse médicamente. En ellos, parece que la revascularización coronaria quirúrgica, con o sin cirugía valvular mitral, se relaciona con una mayor supervivencia libre de eventos.
Comentario
Interesante artículo que trata de ahondar en un tema controvertido, como es el del manejo de la insuficiencia mitral significativa (al menos moderada) en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular severa. Hasta ahora, en las de origen funcional, parecía claro que el mejor tratamiento era mejorar la función ventricular, no habiendo demostrado la cirugía valvular ni el intervencionismo con MitraClip una clara mejoría pronóstica, aunque sí funcional. Lo mismo ocurre con la revascularización coronaria, donde tampoco parece que haya suficiente evidencia de que, en este perfil de pacientes, mejore la supervivencia.
Los autores de este artículo concluyen que la intervención quirúrgica es una opción a tener muy en cuenta en estos pacientes, ya que parece mejorar la supervivencia, al menos en isquémicos, se trate la mitral o no.
Aunque los resultados son interesantes, y aportan nuevos argumentos para la discusión, el estudio tiene muchas limitaciones que obligan a ser cuidadosos en la interpretación de los resultados. En primer lugar, la base de datos recoge pacientes incluidos en una gran variabilidad de fechas, durante las cuales el manejo de estos pacientes (disfunción ventricular, insuficiencia mitral etc.), así como las técnicas quirúrgicas y ecocardiográficas han variado mucho. Además, los autores no aportan el tratamiento médico (diurético y cardioespecífico) de los pacientes.
En segundo lugar, el cálculo de la FEVI extrayéndose directamente de los informes ecocardiográficos y estimada visualmente, al igual que el origen de la insuficiencia mitral (que no queda muy claro cómo se determinaba), limita los resultados obtenidos. Además, se asumen como iguales la insuficiencia moderada y severa, máxime cuando el 70% de los pacientes incluidos tenían insuficiencia moderada, lo que limita las conclusiones del estudio.
Finalmente, el perfil de pacientes no es muy representativo de este grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca (media de 64 años), y los resultados parecen ser más significativos en los pacientes coronarios, pero no se ahonda mucho en aquellos que no tenían enfermedad coronaria (que eran casi la mitad). Este aspecto es especialmente importante, ya que no está claro si lo que ensombrece más el pronóstico es la insuficiencia mitral, la enfermedad coronaria (revascularizable o no), la propia disfunción ventricular, otros factores o un cúmulo de ellos.
Referencia
- Zainab Samad, Linda K. Shaw, Matthew Phelan, Mads Ersboll, Niels Risum, Hussein R. Al-Khalidi, Donald D. Glower, Carmelo A. Milano, John H. Alexander, Christopher M. O'Connor, Andrew Wang, Eric J. Velazquez.
- Eur Heart J. 2015 Oct 21;36(40):2733-41.
