No está claro si una estrategia diagnóstica complementada por un TAC coronario precoz, es superior a la práctica óptima estándar (POE) actual realizando seriación de troponinas ultrasensibles (Tn us) a pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA).
Este estudio evalúa si una estrategia diagnóstica complementado por un TAC coronario precoz mejora la eficacia clínica comparada con la POE actual.
Se realiza un ensayo aleatorizado, multicéntrico y prospectivo donde se incluyen pacientes con síntomas sugestivos de SCA en el servicio de Urgencias (SU) de 5 hospitales comarcales y 2 hospitales universitarios. El objetivo principal fue el número de pacientes identificados con enfermedad coronaria significativa que requieran revascularización en 30 días.
La población estudiada fue de 500 pacientes, de los cuales 236 (47%) fueron mujeres (media de edad 54±10 años). No se encontraron diferencias en el objetivo primario (22 [9%] pacientes se sometieron a revascularización coronaria en 30 días en el grupo que se realizó el TAC coronario y 17 [7%] en el grupo de la POE actual [p=0,40]). El alta desde el SU no fue más frecuente tras el TAC coronario (65% frente a 59%, p=0,16) y la estancia fue similar (6,3 h en ambos grupos; p=0,80). El grupo del TAC coronario tuvo menos costes médicos directos (337€ frente a 511€, p<0,01) y menor necesidad de pruebas ambulatorias tras la visita índice al SU (10 [4%] frente a 26 [10%], p<0,01). No hubo diferencias en la incidencia de SCA no detectado.
En conclusión, el TAC coronario, realizado de forma precoz en el proceso diagnóstico de sospecha de un SCA, es seguro y se asocia con menos pruebas ambulatorias y menor coste. Sin embargo, en la era de las Tn us, el TAC coronario no identifica a más pacientes con enfermedad coronaria significativa que requieran revascularización coronaria, disminución de la estancia hospitalaria o conlleva una alta más directa desde el SU.
Comentario
Sin duda este tema es apasionante dado el impacto diario del manejo del dolor torácico en los SU de nuestros centros. El TAC coronario se utiliza ampliamente en el despistaje de la enfermedad coronaria en pacientes ambulatorios con probabilidad baja o intermedia. Ya el estudio ROMICAT (Hofmann U et al) en 2009 demostró un alto valor predictivo negativo del TAC coronario en la sospecha de SCA y a este le siguieron algunos ensayos más. Posteriormente se introdujeron en nuestra práctica clínica las Tn us con un valor predictivo negativo superior al 97% para descartar el infarto de miocardio en las tres primeras horas. Por este motivo, se diseña el presente estudio (BEACON-Better Evaluation of Acute Chest Pain with Computed Tomography Angiography) para comparar ambas estrategias (TAC coronario frente a Tn us).
Los autores de este estudio no encuentran diferencias estadísticamente significativas en la detección de necesidad de revascularización coronaria ni una disminución de estancia hospitalaria entre ambos grupos, aunque con una tendencia favorable para el grupo del TAC coronario. El primer aspecto viene explicado por la capacidad de discriminación de las Tn us ya informadas en estudios previos y el segundo aspecto, sin lugar a duda, es fruto de un manejo mucho más eficiente al habitual en el proceso diagnóstico del dolor torácico en los SU de los centros incluidos en el estudio.
Uno de los resultados más atractivos de este estudio es la disminución de costes derivados y una menor necesidad de pruebas complementarias ambulatorias de estos pacientes. Obviamente, al conocer la anatomía coronaria previa al alta del SU en el grupo del TAC, la necesidad de realización de muchos test de inducción de isquemia (ergometría, gammagrafía de perfusión, ecocardiograma de estrés...) se reduce significativamente.
Además de las limitaciones técnicas y de variabilidad intercentro que puedan afectar a los resultados del estudio, existe una limitación práctica para llevar a cabo este manejo en nuestra práctica clínica habitual. En la mayoría de nuestros centros solo podría realizarse el TAC coronario en horario de oficina y con la disponibilidad del equipo experto en imagen cardiaca (radiólogo y/o cardiólogo) y por tanto la estrategia de uso más disponible sería la seriación de Tn us.
No obstante, con las mejorías técnicas de los equipos de TAC (menor radiación y menor limitación de frecuencia cardiaca en la adquisición) y la posibilidad de interpretación de los estudios a distancia, en un futuro podría ser una opción diagnóstica más extendida.
Referencia
Coronary CT Angiography for Suspected ACS in the Era of High-Sensitivity Troponins
- Dedic A, Lubbers MM, Schaap J, Lammers J, Lamfers EJ, Rensing BJ, Bramm RL, Nathoe HM, Post JC, Nielen T, Beelen D, Le Cocq d’Armandville MC, Rood PM, Schultz CJ, Moelker A, Ouhlous M, Boersma E, Nieman K.
- J Am Coll Cardiol.2016;67:16-26.
