Los programas de rehabilitación cardiaca (RC) tienen una sólida recomendación en las guías de práctica clínica, no obstante, se han suscitado dudas sobre la aplicabilidad de la evidencia obtenida en los distintos metaanálisis realizados.
El objetivo de este estudio es presentarnos una actualización de la evidencia existente sobre los programas de RC basados en el ejercicio.
Para realizar dicha revisión los autores han obtenido información de los ensayos clínicos registrados en Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, y de otras fuentes. Fueron incluidos ensayos clínicos randomizados (ECR) con mínimo 6 meses de seguimiento en los que se comparaba un grupo de intervención en el que se realizaba RC, frente a un grupo control sin RC después de un IAM, revascularización, angina estable o enfermedad coronaria (EC) diagnosticada por coronariografía. Los resultados de los estudios fueron combinados mediante un metaanálisis de efectos aleatorios, y se llevaron a cabo análisis estratificados para evaluar la influencia de posibles modificadores de efecto sobre el tratamiento.
Se incluyeron 63 estudios con un total de 14.486 pacientes y una mediana de seguimiento de 12 meses. La RC produjo una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (RR 0,74; IC 95% 0,64-0,86) y del riesgo de ingreso hospitalario (RR 0,82; IC 95% 0,7-0,96). No se obtuvo un efecto significativo en cuanto a la mortalidad total, infarto de miocardio o necesidad de revascularización. La mayoría de los estudios (14 de 20) mostraron mayores niveles de calidad de vida relacionada con la salud en el grupo que realizó RC frente a los sujetos del grupo control.
Concluyen que la RC basada en el ejercicio reduce la mortalidad cardiovascular, los ingresos hospitalarios y que produce una mejoría en la calidad de vida. Estos beneficios fueron consistentes en pacientes con distintas características y tipos de intervención, e independientes de la calidad del estudio y de su fecha de publicación.
Comentario
La rehabilitación cardiaca (RC) se define como el conjunto de intervenciones dirigidas a mejorar la evolución de la enfermedad cardiovascular influyendo sobre la condición física, psíquica y social del paciente. Los programas de RC son multidisciplinarios basándose en la educación del paciente, la realización de actividad física de forma saludable y en la intervención psicológica cuando esta es necesaria.
La utilización de dichos programas en prevención secundaria, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria (EC), está fuertemente respaldada por la evidencia obtenida de varios estudios, por lo que se le ha otorgado un grado de recomendación clase I en las distintas guías de EC y prevención cardiovascular.
Las primeras revisiones y metaanálisis que evaluaban los resultados de la RC fueron publicados por Oldridge y O´Connor hace más de 20 años, mostrando una reducción de la mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular del 23% y 22% respectivamente, tras haber analizado 22 ECR en los que se incluyeron 4.500 pacientes.
Aunque hay metaanálisis más recientes que respaldan la RC, se han suscitado dudas sobre la aplicabilidad de dichos resultados en el planteamiento organizativo actual de los sistemas de salud. También ha habido controversia por la inclusión de pequeños estudios de baja calidad y con pacientes jóvenes de bajo riesgo que hayan podido resultar en una sobreestimación de los beneficios de la RC.
En este contexto, el estudio que se presenta pretende realizar una actualización sistemática de los metaanálisis existentes para revaluar los efectos de la RC en pacientes con EC en términos de mortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con la salud y coste-efectividad. Para llevarlo a cabo los autores revisan los ECR y metaanálisis registrados en Cochrane y otras bases de datos hasta julio de 2014, en los que se realizó un seguimiento mínimo de 6 meses. Incluyen distintos tipos de programas de RC (intrahospitalaria, extrahospitalaria, domiciliaria, etc.) en los que se reportaban resultados de mortalidad total o cardiovascular, IAM, revascularización, calidad de vida o coste-efectividad. Se analizaron un total de 63 estudios con un seguimiento medio de 12 meses. La mayoría fueron estudios europeos, en los que se realizó una RC principalmente intrahospitalaria.
A diferencia de metaanálisis previos en este estudio no se observó una diferencia significativa en cuanto a reducción de la mortalidad por todas las causas. Esto podría ser explicado por la inclusión de estudios más recientes, que incluyen una población más heterogénea y en los que se ha llevado a cabo un tratamiento médico óptimo. Esta revisión incluye estudios de 1974 a 2014, y en este periodo se han producido múltiples avances en el manejo del paciente con EC. Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que en el análisis de meta-regresión se mostraba una tendencia de reducción lineal de la mortalidad a lo largo del tiempo. A pesar de la reducción de la mortalidad cardiovascular, en el contexto actual de tratamiento médico óptimo para la enfermedad coronaria, la oportunidad para un beneficio adicional en cuanto a mortalidad total puede ser escasa con los programas de RC.
Los autores admiten una serie de limitaciones en el estudio, como la baja calidad de muchos de los ECR analizados siendo clasificados como de baja o moderada calidad. Así mismo la media de seguimiento de 12 meses puede ser una limitación al evaluar los resultados de mortalidad y morbilidad. Además todos los estudios analizados no buscaban los mismos objetivos y solo las publicaciones más recientes analizaban ingresos hospitalarios, calidad de vida y coste-efectividad.
Sin duda se trata de la revisión más exhaustiva realizada hasta el momento en el área de la RC, incluyendo resultados de más de 14.000 pacientes. La RC aporta importantes beneficios en pacientes con EC como ha quedado demostrado, por lo que merece el grado de recomendación que se le ha otorgado en las guías. No obstante, en futuros estudios deberán ser incluidos otro tipo de pacientes más representativos de la población real, con mayor riesgo y comorbilidad. Estos estudios también tendrán que especificar mejor el tipo de actuación realizada, los eventos clínicos relevantes, calidad de vida y coste-efectividad, para definir cual es el espectro de pacientes que más se beneficiará de estos programas.
Referencia
Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease
- Lindsey Anderson, Neil Oldridge, David R. Thompson, Ann-DortheZwisler, Karen Rees, Nicole Martin, Rod S. Taylor.
- J Am CollCardiol. 2016;67(1):1-12.
