Numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos han demostrado el efecto de los betabloqueantes (BB) para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, en los últimos meses ha aparecido evidencia científica que cuestionaba el beneficio de estos fármacos en pacientes con enfermedad coronaria estable revascularizada. Dada la falta de evidencia del beneficio del uso de betabloqueantes a largo plazo en pacientes revascularizados quirúrgicamente (CABG), se llevó a cabo este trabajo para valorar el papel de estos fármacos en prevención secundaria.
Este es un estudio observacional retrospectivo monocéntrico que incluyó 5.926 pacientes consecutivos intervenidos de CABG aislada entre enero de 2004 y diciembre de 2008 dividiendo a los pacientes en dos cohortes según hubieran tenido IAM (el 42,4% de los pacientes) o no en las últimas tres semanas previas a la cirugía. Siempre que fue posible, se empleó injerto de mamaria interna para revascularizar la arteria descendente anterior y se incluyeron pacientes con revascularización completa. Se clasificó a los pacientes en tres grupos: los que siempre tomaban el fármaco, los que no lo tomaban nunca y los que lo tomaban ocasionalmente por mala adherencia. El objetivo primario fue mortalidad por todas las causas. El objetivo secundario fue un compuesto de eventos cardio y cerebro-vasculares mayores: IAM no fatal, ictus no fatal o nueva revascularización. La mediana de seguimiento fueron tres años. Tomaron siempre el fármaco 1.280 pacientes (50,9%) del grupo con IAM y 1.642 (48,1%) del grupo sin IAM previo a la CABG.
Los pacientes que siempre mantuvieron tratamiento con BB tuvieron menor riesgo de mortalidad por cualquier causa que los que tomaron el fármaco intermitentemente (hazard ratio HR de 1,96; IC 95% 1,50-2,57). El riesgo de eventos cardiovasculares fue mayor en los pacientes que no tomaron nunca BB (HR de1,29; IC 95% 1,10-1,50) así como el riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR 1,42; IC 95% 1,01-2,00). En la cohorte sin IAM, el HR para mortalidad por cualquier causa en los pacientes con uso intermitente de BB fue de 1,70 (IC 95% 1,17-2,48) y en los pacientes que no los tomaban el HR fue del 1,23 (0,76-1,99). En la cohorte de pacientes con IAM, la mortalidad fue mayor tanto para pacientes con uso intermitente (HR, 2,14; IC 95%, 1,43-3,20) como en los pacientes sin tratamiento con BB (HR 1,59; IC 95% 1,07-2,63).
Los autores concluyen que en pacientes sometidos a CABG, tanto con IAM previo como en los que no lo había presentado, se observó un beneficio consistente del uso de BB objetivándose una reducción de riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares a largo plazo.
Comentario
Este trabajo aporta evidencia sobre los beneficios de un grupo farmacológico clásico en cardiología, los BB. En concreto, refuerza su uso en pacientes sometidos a CABG y de forma interesante encuentra beneficios también en pacientes con enfermedad coronaria sin IAM previo, lo cual había sido cuestionado en los últimos años. Este estudio contradice los resultados de ensayos clínicos con metoprolol de los años 90 en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica, ya que en estos no se demostró reducción de mortalidad ni de eventos a dos años. Sin embargo, el ensayo clínico PREVENT-IV mostró reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con adecuado tratamiento de prevención secundaria tras CABG y otros estudios han reportado reducción de mortalidad en pacientes en tratamiento con BB sometidos a CABG con IAM previo incluso en grupos de más riesgo como los ancianos. También es destacable en este estudio el efecto encontrado en la adherencia al tratamiento ya que los pacientes que no presentaban un adecuado cumplimiento mostraron más eventos y mayor mortalidad de forma significativa.
En las últimas recomendaciones de la AHA de 2015 sobre prevención secundaria en pacientes sometidos a CABG, las indicaciones de BB son para todos los pacientes en el perioperatorio con el fin de prevenir el desarrollo de fibrilación auricular (clase 1A), para pacientes con IAM previo y disfunción sistólica (clase 1A y 1B) y en pacientes sin IAM o disfunción sistólica, la recomendación de tratamiento crónico con BB es solo para pacientes hipertensos (clase IIb B). Este trabajo abre las puertas a un posible beneficio de forma crónica en todos los pacientes tras CABG aunque son necesarios estudios randomizados para definir mejor este efecto y el tipo de BB más adecuado.
En conclusión, los resultados de estudio nos animan a mejorar la prescripción y optimización de uso de los BB tanto al alta como en el seguimiento de los pacientes con cardiopatía isquémica revascularizada quirúrgicamente. Se han de emplear herramientas que mejoren la adherencia al tratamiento médico puesto que este es uno de los pilares de la prevención secundaria.
Referencia
- Zhang H, Yuan X, Zhang H, Sipeng C, Zhao Y, Hua K, Rao C, Wang W, Sun H, Hu S, Zheng Z.
- Circulation. 2015; 131 (25): 2194-201.
