El estudio es prospectivo, se ha realizado en 6 hospitales universitarios de California (3 de ellos con programa de trasplante cardiaco), que randomizaron 1.437 pacientes hospitalizados por IC en dos brazos (715 en grupo intervención y 722 en grupo control), desde octubre de 2011 hasta septiembre del 2013 y les sigue durante 180 días, terminando en diciembre de 2013.
La intervención combina la educación en autocuidados previa al alta del hospital, el apoyo mediante llamadas telefónicas (health coaching), un total de 9 llamadas en 6 meses y la telemonitorización (TM). La TM consiste en la trasmisión desde el domicilio (wifi) de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, el peso y los síntomas (tres preguntas sobre su estado clínico). Un equipo de enfermeras desde una central de llamadas realiza la revisión de las transmisiones, sigue acciones protocolizadas y realiza las llamadas telefónicas de apoyo a la salud. Si el paciente presenta síntomas le remite a su médico de referencia o al servicio de emergencias según la gravedad. También realiza telefónicamente cuestionarios sobre calidad de vida, satisfacción con la atención y adherencia a la medicación.
El objetivo primario fue los reingresos por cualquier causa en los 180 días posteriores al alta. El objetivo secundario fue cualquier causa de reingreso los primeros 30 días, cualquier causa de mortalidad a los 30 y 180 días, junto a la calidad de vida a los 30 y 180 días.
La edad media de los participantes fue de 73 años. El 46,2% (664) fueron mujeres y el 22% (316) afroamericanos. El grupo intervención y el control con seguimiento tradicional no se diferenciaron significativamente en el número de reingresos a los 180 días después del alta, lo que ocurrió en el 50,8% de los casos (363) y en el 49,2% (355) de los pacientes respectivamente (OR ajustada 1,03; p=0,74). Respecto a los objetivos secundarios tampoco se encontraron diferencias significativas en los reingresos o en la mortalidad a los 30 ni 180 días, aunque sí que se observaron diferencias entre ambos grupos en la calidad de vida, significativamente mejor en el grupo intervención. No se detectaron efectos adversos.
El trabajo concluye que no hay diferencias en reingresos a los 180 días del alta en pacientes en los que se combina apoyo telefónico y TM de IC.
Comentario
Desde el punto de vista clínico la IC es un reto, por la dificultad tanto del diagnóstico como del tratamiento, pero también por aspectos organizativos, con una elevada tasa de hospitalizaciones y de reingresos. La clave está en conseguir transformar el seguimiento y cuidados que realizamos a los pacientes en la transición entre el hospital y la atención ambulatoria, para mejorar no solo cifras de gestión sino también resultados clínicos.
Ensayos randomizados de modelos organizativos en la transición han sido capaces de mejorar la morbimortalidad en pacientes al alta por IC, pero se han realizado en centros aislados y con pequeños grupos de pacientes. Por otra parte, algunos modelos testados son difíciles de llevar a la práctica de forma generalizada, no siendo sostenibles si requieren de acciones por parte del personal sanitario que no está capacitado o dispuesto a llevar a cabo y no hace posible su despliegue en los actuales modelos sanitarios.
La aparición de la telemedicina, entendiendo como tal la utilización de tecnología móvil y de TM, nos abre una nueva alternativa para intentar apoyar este periodo tan vulnerable de nuestros pacientes, reduciendo las visitas a domicilio o a las consultas. Pero en realidad, es una incógnita si la TM puede aportar beneficios al alta de una hospitalización a los pacientes con IC. Los estudios realizados hasta ahora de TM no conseguían mejorar los resultados en los pacientes con las tecnologías móviles, pero siempre presentando problemas como una baja adherencia, dificultad en el uso de las tecnologías, la falta de compromiso del paciente o una elevada variabilidad en el seguimiento y en las actuaciones realizadas. BEAT-HF intenta resolver estos problemas descritos en los estudios previos, protocolizando los contactos personales y con telemedicina entre pacientes y enfermería, realizando unos protocolos comunes para todos los pacientes por un equipo de profesionales de enfermería compartido por los diferentes centros que participan, facilitando la tecnología al paciente, etc.
También hay aspectos no resueltos por este estudio, como que confía excesivamente en cambios en variables como el peso y la tensión arterial, cuya variabilidad no está clara su relación con el reingreso. El modelo de seguimiento de la TM no está integrado en la atención habitual del paciente, sino que se lleva a cabo por un call center centralizado y paralelo a su médico o centro de atención habitual. Finalmente, la tasa de reingreso que presentan en el estudio, próxima el 50% a los 180 días del alta, es elevada en ambos grupos.
Pero no debemos menospreciar sus resultados por mucho que queramos ver la TM como la panacea y busquemos fallos en los diseños de los estudios. La falta de eficacia ha sido claramente objetivada, no mejora el reingreso a los 30 ni a los 180 días, ni modifica la mortalidad frente a atención clásica. Todo ello nos vuelve a demostrar que no tenemos evidencia sobre cómo utilizar las nuevas tecnologías y en concreto la TM en la IC.
Siempre nos podremos consolar pensando que no le producimos daños al paciente, que además está satisfecho con el servicio y que le mejoramos la calidad de vida. No es mucho, aunque también es cierto que algunos de los fármacos que utilizamos en IC no han probado seguridad ni mejoría percibida por el paciente.
Una reflexión, quizá de Perogrullo, es que la tecnología en medicina y en concreto la TM en IC es como el fonendoscopio, lo importante es la interpretación y las actuaciones posteriores que conlleva lo que se detecta. Como el mítico “indio y las flechas”. No se solucionan las elevadas tasas de reingreso y de mortalidad dando dispositivos a los pacientes, son necesarios otros cambios organizativos como la integración o coordinación entre todos los profesionales que les atendemos.
A todos los que confiamos y utilizamos la telemedicina como apoyo al seguimiento de nuestros pacientes con IC, este tipo de estudios no deben desanimarnos. Son un aliciente a reflexionar, pero sobre todo a medir nuestros resultados. Hay mucho por conocer en TM en IC.
Referencia
- Michael K. Ong, Patrick S. Romano, Sarah Edgington, Harriet U. Aronow, Andrew D. Auerbach, Jeanne T. Black, Teresa De Marco, Jose J. Escarce, Lorraine S. Evangelista, Barbara Hanna, Theodore G. Ganiats, Barry H. Greenberg, Sheldon Greenfield, Sherrie H. Kaplan, Asher Kimchi, Honghu Liu, Dawn Lombardo, Carol M. Mangione, Bahman Sadeghi, Banafsheh Sadeghi, Majid Sarrafzadeh, Kathleen Tong, Gregg C. Fonarow, for the Better Effectiveness After Transition–Heart Failure (BEAT-HF) Research Group.
- JAMA Intern Med. 2016;176(3):310-318.
